Normalflora i mag-tarmkanalen

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:

Normalflora

Munhålan och svalget Munhålans och svalgets mikroflora är mycket komplex och innehål¬ler mer än 300 bakteriearter varav ca 70 % är anaeroba. Olika bakte¬riearter växer på olika ställen i munhålan och svalget; Streptococcus mutans t.ex. växer på tandytor, medan Streptococcus salivarius hu¬vudsakligen växer på tungan och kindslem-hinnorna.

De mikroorganismer som återfinns i saliven är en blandning av mik-roorganismer från tänder, slemhinnor och tunga. Vid odling av saliv från friska individer fin¬ner man huvudsakligen streptokocker, pepto¬streptokocker, laktobaciller, bifido¬bakterier, aktinomyces, prevotella och fusobakterier, men även vibrioner och spiroketer kan isoleras. Stafylokocker och mikrokocker påträffas i mindre mängd liksom aeroba grampositiva stavar av korynebakterietyp. Enterokocker åter¬finns sällan i munhåla och svalg. Jästsvampar, huvudsakligen Candida albi¬cans, påträffas i saliven hos flertalet individer.

Ventrikeln Magsaftens saltsyra har baktericid effekt. Mjölksyrebildande lakto¬baciller och bifidobakterier har dock påvisats i en mängd av ca 103 bakterier per mL magsaft. Dessa bakteriearter kan växa vid det låga pH som föreligger i ventrikeln. Prov från ventrikeln i samband med bukoperationer har visat förekomst av saliv¬mikroorganismer, för¬modligen beroende på att anestesi och premedicinering nedsätter produktionen av saltsyra. Hos intensivvårdade patienter koloniserar enterobakterier först ventrikeln och sedan farynx. Om patienten vår¬das i respi¬rator kan enterobakterierna passera förbi trakealkanylens kuff ner i bronkerna och ge pneumoni. En riskfaktor är ett förhöjt pH i ventrikeln på grund av an¬vändning av H2 antagonister, proton-pumpsinhibitorer och antacida för profylax och behandling av ulcus, esofagit eller gastrit. Helicobacter pylori återfinns ibland i normal¬floran hos patienter med kronisk gastrit och ulcus.

Omedelbart efter ett födointag återfinns ca 105 bakterier per mL magsaft och dessa bakterier utgörs huvudsakligen av streptokocker, laktobaciller, bakteroides och fusobakterier från saliven. När sedan pH sjunker minskar antalet bakterier snabbt och efter en timme på¬träffas endast ett litet antal.

Tunntarmen Antalet bakterier i tunntarmen varierar under dygnet och bakterie¬massorna på-fylls vid varje måltid. Antalet bakterier är minst i den proximala och störst i den terminala delen av tunntarmen.

Duodenum innehåller 104-105 viabla bakterier per mL tunntarms¬innehåll. De utgörs av mjölksyreproducerande mikroorganismer: Streptococcus salivarius, Streptococcus minor, S. intermedius, ente¬rokocker, laktobaciller och bifidobak-terier. I jejunum påträffas samma bakteriearter som i duodenum men i större mängd. De mik¬roorganismer som påträffas i den proximala delen av tunntarmen kommer från saliven.

Den nedre delen av tunntarmen innehåller en artrikare och mer per¬manent mik-roflora. Mjölksyrebildande kocker och stavar finns i stort antal men även ente-robakterier, bakteroidesstavar och fusobakterier påträffas mer konstant. I den distala delen av ileum finns ca 107 108 bakterier per mL. Mikroflorans samman-sättning liknar den som på¬träffas i tjocktarmen.

Tjocktarmen I cekum och första delen av kolon ökar bakteriefloran dramatiskt i förhållande till tunntarmen. Ca 4 x 1011 celler per gram torrvikt åter¬finns och fördelningen av bakteriearter är densamma som i övriga delar av kolon och rektum. De bakte¬rier som isoleras är huvudsakli¬gen anaeroba (95 %). Bacteroides fragilis finns i stort antal liksom fusobakterier, bifidobakterier och klostridier. Streptokocker, entero¬kocker och laktobaciller isoleras likaså. Ca 5 % av den odlingsbara floran består av enterobakterier, varav Escherichia coli är den vanli¬gaste. Den fekala mikrofloran är mycket komplex och mer an 500 olika bakteriearter finns påvi¬sade.

Tabell 1 ger en översikt av olika bakteriegrupper i gastrointestinal¬kanalens nor-malflora.

Tabell 1. Förekomst av olika mikroorganismer i munhåla, ventrikel, tunntarm och tjocktarm.

Antal mikroorganismer/mL saliv, mL tarminnehåll eller gram feces

Saliv Ven-trikel Jeju¬num Ileum Kolon Totalantal 108-109 0-104 0-105 104-108 1010-1012

Aeroba Streptokocker 106-108 10-103 0-104 102-104 103-105 Enterokocker - - 0-102 102-104 105-1010 Stafylokocker 0-102 0-102 0-103 102-105 104-107 Laktobaciller 0-103 0-103 0-104 102-105 106-109 Moraxella 104-107 10-102 - - - Enterobakterier - 0-102 0- 03 102-107 104-1010 Svamp 0-103 0-102 0-102 102-104 102-105

Anaeroba Peptostrepto¬kock 104-106 0-103 0-103 102-106 1010-1012 Bifidobakterier 0-102 0-102 0-104 103-109 108-1011 Veillonella 103-108 0-102 0-103 102-104 103-106 Klostridier - - - 102-104 106-109 Eubakterier 0-102 - - - 109-1010 Prevotella/ 106-108 0-102 102-104 103-104 104-105 Pophyromonas Bacteroides - - 0-103 103-107 1010-1012 Fusobakterier 104-108 0-102 0-103 103-104 106-108

Rubbningar i normalfloran Den mest betydelsefulla orsaken till störningar i den normala mikro¬floran är tillförsel av antibiotika. Mikrofloran kan påverkas genom en ofullständig ab-sorption av ett peroralt tillfört antibiotikum, ut¬söndring av ett antibiotikum i saliv eller galla, eller utsöndring via tarmmukosan. Markanta förändringar i tarmfloran kan iakttas hos patienter som får antibiotika som utsöndras i höga koncentrationer i tarmen via gallan. Exempel på sådana antibiotika är klindamycin, nyare betalaktam-antibiotika och cefalosporiner.

I de flesta fall är påverkan inte gynnsam för individen eftersom ned¬tryckning av normalflorebakterierna ofta medför överväxt av pato¬gena bakterier som kan leda till sjukdomar som stomatit, diarré, kolit och septiska tillstånd. Antibiotika som påverkar den normala mikro¬floran kan också bidra till utveckling av antibiotika¬resistenta bakte¬rier.

Andra orsaker till störningar i mikrofloran är kirurgiska ingrepp i gastrointesti-nalkanalen, tumörsjukdomar, bestrålning m.m. Patienter som är immunsuppri-merade – efter t.ex. organtransplantation, ben¬märgs¬transplantation eller cancer-terapi tycks drabbas särskilt när den anaeroba mikrofloran störs. Gramnegativa stavar av typ entero¬bakterier och pseudomonader kan då växa till och invadera blod och andra organ med svåra infektioner som följd. Toxinproducerande grampositiva bakterier såsom stafylokocker och klostridier kan likaså orsaka infektioner hos dessa allvarligt sjuka patienter.

Bedömning av rubbad tarmflora Vid bedömning av normalflora skall hänsyn tas till om normalt ej förekom-mande mikroorganismer påträffas i den ekologiska nischen. Om så är fallet bör dessa mikroorganismer anges i provsvaret.

Om kvantitativ odling av normalfloran utförs är förändringar på 4 10log/mL eller gram att anse som signifikanta och bör anges i prov¬svaret. Om bedömning av normalfloran inte gjorts bör begreppet ordinär tarmflora inte förekomma.