Klamydia

Huvudartikel

Klamydia (ICD10-kod A56)

Etiologi

Chlamydia trachomatis, elementkod ATCCVR571 i NPU-kodsystemet

Smittämnet

C. trachomatis tillhör genus Chlamydia inom familjen Chlamydiaceae som omfattar nio arter där även humanpatogenen Chlamydophila pneumoniae (tidigare Chlamydia pneumoniae) och zoonosorsakande Chlamydophila psittaci ingår. De två senare bakterierna orsakar luftvägsinfektioner och avhandlas i Referensmetodik I2, 2:a upplagan. C. trachomatis är en obligat intracellulär bakterie med en unik utvecklingscykel. C. trachomatis indelas i minst 15 olika serotyper baserat på antigena egenskaper hos det dominerande yttermembranproteinet, major outer membrane protein (MOMP). Serotyperna A-C orsakar ögonsjukdomen trakom och typerna L1-L3 orsakar lymfogranuloma venereum. Övriga serotyper D-K överförs sexuellt och är de som normalt diagnosticeras inom mikrobiologisk rutindiagnostik. Bland heterosexuella personer dominerar serotyp E följt av D och F. Hos män som har sex med män (MSM) dominerar serotyperna D, G och J.

Patogenes

C. trachomatis alternerar mellan två former; en extracellulär elementarkropp som infekterar mottagliga värdceller och sen omvandlas till en metabolt aktiv förökningsform benämnd retikularkropp. Dessa omvandlas i sin tur till elementarkroppar som frisätts extracellulärt och infekterar nya värdceller. Trots omfattande studier saknas ännu övertygande data om att enskilda MOMP-serotyper kan kopplas till vissa typer av symtom eller sjukdom. I en studie har serotyp G ansetts vara associerat till cervixcancer. Sedan flera C. trachomatis-genom sekvenserats pågår nu studier av andra geners betydelse för patogenes. Tryptofansyntetas (1) och typ III sekretionssystem (2) verkar ha stor betydelse för överlevnad och etablering i värdceller. Förmågan att persistera utan symtom leder till tysta komplikationer i form av infertilitet (3).

Klinik

Genital klamydiainfektion är symtomlös i 50-70 % av infektionerna och självläker i stor utsträckning (4). Detta innebär att klinisk bedömning är otillräcklig för diagnostik. Uretrit och cervicit är vanliga vid symtom¬givande okomplicerad infektion och orsakar miktionssveda och diskret flytning. Hos kvinnor kan oregelbundna småblödningar och blödning vid samlag förekomma. Kvinnor drabbas oftare av komplikationer än män. Komplikationerna omfattar salpingit, inte sällan symtomlös, som kan orskaka ektopisk graviditet eller infertilitet. Klamydia kan även ge infektioner i uterus och bäckenet samt undantagsvis orsaka periappendicit och perihepatit. Vid uppåtstigande infektion är diskreta lågt sittande buksmärtor klassiskt symtom, men symtomfria infektioner är vanliga även vid engagemang av endometriet och tubor. Genomgången klamydiasalpingit är den vanligaste orsaken till tubarfaktorinfertilitet och extrauterin graviditet. Infektioner hos män kan kompliceras av proktit (främst inom gruppen MSM) och epididymit. Klamydia har också associerats med endokardit, reaktiv artrit, astma och pneumoni. Klamydiakonjunktivit ger ofta rejäl rodnad, men ingen påtaglig varig sekretion.

Vissa serotyper av C. trachomatis (se ovan) orsakar ögonsjukdomen trakom som kan leda till blindhet. Den sexuellt överförbara och invasiva infektionen lymfogranuloma venereum (följ länken) som under decennier betraktades som sporadisk importsmitta, har sedan 2004 rapporterats vid utbrott bland MSM.

Laboratoriediagnostik

Följ länken för detaljerad beskrivning av laboratoriediagnostiken. Sedan mitten av 1990-talet utförs nästan all diagnostik i Sverige med kommersiella metoder baserade på amplifiering av nukleinsyra. Kompletterande metoder är odling, antigenpåvisning med immunofluorescens och olika tekniker för antikroppspåvisning.

Odling är fortfarande referensmetod utifrån att den har 100 % specificitet. Den har dock begränsningar för utvärdering av nukleinsyrabaserade metoder, vilka i regel är känsligare än odling.

Behandling

Standardbehandling vid okomplicerad genital klamydiainfektion är doxycyklin 100 mg, 2 tabletter första dygnet, därefter 1×1 i 8 dagar. Alternativ är azitromycin, ofloxacin och erytromycin. Okomplicerad klamydiainfektion hos gravid kvinna kan behandlas med amoxicillin under hela graviditeten. Alternativt används doxycyklin under första trimestern och erytromycin i andra och tredje trimestern. Kontrolltest för klamydia ska göras 6 veckor efter behandling av gravida pga att behandlingseffekt kan vara nedsatt.

Prevention

Information och rådgivning för att åstadkomma minskat riskbeteende och därmed minska antalet klamydiainfektioner har visat sig vara svårt. Viktiga preventiva åtgärder är därför omfattande diagnostik och behandling kombinerat med obligatorisk smittspårning. Eftersom klamydiainfektioner övervägande är asymtomatiska syftar åtgärder främst till att förebygga infektionskomplikationer hos individen och att hindra smittspridningen i populationen.

Lymfogranuloma venereum (A55) Etiologi: Chlamydia trachomatis serotyper (serovars) L1, L2, och L3, elementkod ATCCVR571

Smittämnen: Lymfogranuloma venereum (LGV) orskas av C. trachomatis av serotyperna L1-L3, vilka är mer invasiva och virulenta än övriga serotyper. Serotyp L2 är vanligast. Se för övrigt under Klamydia.

Patogenes: Vid klassisk LGV-infektion förs bakterierna från genitalia via lymfkärl till i första hand inguinala lymkörtlar, där de förökar sig inne i makrofagerna. Men vid LGV-infektioner bland män som har sex med män (MSM) är proktit vanligare och ofta utan förstorade lymfkörtlar.

Klinik: LGV debuterar efter en inkubationstid från 3 dagar - 6 veckor med en icke ömmande papel eller ett litet sår på ollonet eller i vaginalslemhinnan. Dessa primära infektionstecken försvinner inom några dagar och är ofta så diskreta att de passerar oförmärkt för den smittade. Uretrit och cervicit kan dock uppträda samtidigt. Efter en latensperiod på cirka 2 - 6 veckor uppträder hos män en, som regel ensidig, inguinal lymfkörtelsvullnad, ofta med abscessbildning, som sjukdomens andra stadium. Samtidigt kan feber, muskel- och ledsmärtor förekomma. Cirka 1/3 av de affekterade körtlarna smälter och rupturerar utåt, medan resterande körtlar kan defektläka till en hård inguinal massa. Hos kvinnor förekommer inguinal körtelsvullnad bara hos cirka 20 %, medan symtom som vid pelvic inflammatory disease (PID) kan förekomma beroende på engagemang av lymfkörtlar i nedre delen av bukhålan och i lilla bäckenet. Artrit, pneumoni, hepatit eller perihepatit förekommer men är ovanliga komplikationer till LGV. Efter en latensperiod, som kan vara i flera år, kan ett tredje stadium av sjukdomen uppträda. Detta kallas ”genitoanorektalt syndrom” och karakteriseras av proktokolit, perirektala abscesser, fistlar, strikturer och hyperplasi av lokal lymfoid vävnad. I slutstadiet kan genital elefantiasis uppstå hos båda könen.

LGV-infektioner hos MSM kännetecknas av proktit, förstorade lymfkärl, anorektala sår och förhöjda värden av vita blodkroppar i utstryk från rektum. Kan förväxlas med Crohns sjukdom (5).

Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.

Provtagning: Se P 5 speciell del

Laboratoriediagnostik: Se D 5 speciell del. Konventionella rutindiagnostiska metoder för C. trachomatis detekterar även LGV. För att specifikt differentiera LGV från andra klamydiaserotyper krävs en specifik nukleinsyreamplifieringsmetod (realtids-PCR [6]) eller sekvensbaserad typning [7]. Sådan metodik kan användas på prov som använts i rutindiagnostik för klamydia. Hänvisningslaboratorium för LGV-diagnostik är Sektionen för klinisk mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Kontaktperson: Björn Herrmann. Antikroppspåvisning kan ge diagnostiskt stöd vid kliniska symtom som är förenliga med LGV-infektion, men anses inte vara tillräckligt för att konfirmera LGV-fall (8, 9).

Behandling: Behandlingstiden är 21 dagar. Förstahandsval vid antimikrobiell behandling är doxycyklin 100 mg två gånger per dag. Alternativt tetracyklin 500 mg 1×4 per dag eller erytromycin 500 mg 4×1 per dag (10). Vid klassisk LGV-infektion är prognosen god i de tidigare stadierna, i tredje stadiet måste behandlingen också omfatta åtgärder mot komplikationerna.

Prevention: Starkaste riskfaktorerna är HIV-infektion, samtidig herpes/syfilis-infektion med genitalt sår och tidigare genomgången klamydiainfektion. Högt riskbeteende kännetecknar LGV-infekterade personer. Preventiva åtgärder som vid andra klamydiainfektioner. Riktad information till MSM.

REFERENSER 1. McClarty G, Caldwell HD, Nelson DE. Chlamydial interferon gamma immune evasion influences infection tropism. Current opinion in microbiology. 2007 Feb;10(1):47-51. 2. Peters J, Wilson DP, Myers G, Timms P, Bavoil PM. Type III secretion a la Chlamydia. Trends in microbiology. 2007 Jun;15(6):241-51. 3. Hartog JE, Morre SA, Land JA. Chlamydia trachomatis associated tubal factor subfertility: immunogenetic aspects and serological screening. Human Reproductin Update. 2006;12:719-30. 4. Molano M, Meijer CJ, Weiderpass E, Arslan A, Posso H, Franceschi S, et al. The natural course of Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic Colombian women: a 5-year follow-up study. J Infect Dis. 2005 Mar 15;191(6):907-16. 5. Van der Bij AK, Spaargaren J, Morre SA, Fennema HS, Mindel A, Coutinho RA, et al. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis. 2006;42:186-94. 6. Morre SA, Ouburg S, van Agtmael MA, de Vries HJ. Lymphogranuloma venereum diagnostics: from culture to real-time quadriplex polymerase chain reaction. Sex Transm Infect. 2008 Aug;84(4):252-3. 7. Klint M, Lofdahl M, Ek C, Airell A, Berglund T, Herrmann B. Lymphogranuloma venereum prevalence in Sweden among men who have sex with men and characterization of Chlamydia trachomatis ompA genotypes. J Clin Microbiol. 2006;44:4066-71. 8. Ison C. Commentary on Forrester B, Pawade J, Horner P. The potential role of serology in diagnosing chronic lymphogranuloma venereum (LGV): a case of LGV mimicking Crohn’s disease. Sex Transm Infect 2006;82:139–40. Sex Transm Infect. 2006;82:141. 9. Smelov V, Morre SA, de Vries H. Are serological chlamydia-specific markers useful to detect asymtomatic cases of lymphogranuloma venereum proctitis? Sex Transm Infect. 2008 Feb;84(1):77-8; author reply. 10. Macmillan A, van Voorst Vader PC, de Vries HJ. 2007 European guideline (IUSTI/WHO) on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogenst. Int J STD & AIDS. 2007;18:514-20.