Polio och övriga enterovirus

Huvudartikel

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

ENTEROVIRUS

Smittämnen

Enterovirus tillhör familjen Picornaviridae och genus består för närvarande av följande 67 serotyper: Poliovirus (typ 1-3), coxsackievirus grupp A (typ A1-22, A24), coxsackievirus grupp B (typ B 1-6), echovirus (typ 1-9, 11-27, 29-33) samt enterovirus (typ 68-7 1). Viruspartikeln mäter 24-30 nm och har en nukleokapsid med ikosahedral symmetri men saknar hölje. Kapsiden är uppbyggd av 60 strukturella enheter, vilka i sin tur är sammansatta av fyra polypeptidkedjor, VP 1-4. Genomet består av enkeisträngat plus-RNA, och är ca 7400 nukleotider långt.

Enterovirus infekterar huvudsaldigen via svalget, men vid konjunktivit infekteras konjunktiva direkt. Virus replikerar i den lymfoida vävnaden i svaig och tarm. Svaig- och tarminfektionen kan sedan följas av viremi, med spridning av virus till andra organ såsom ryggmärg, hjärna, meninger, hud och hjärta.

Virusutsöndringen från svalget pågår 1-2 veckor efter infektionsdebuten medan utsöndringen i feces oftast pågår flera veckor, och kan fortsätta många månader. Vid meningit och meningoencefalit kan echo- och coxsackievirus påvisas i likvor i det akuta skedet. Detta ses mycket sällan vid poliovirusinfektioner.

Enterovirus är stabilt vid pH 3 och är resistent mot eter och kloroform. Enterovirus RNA är känsligt för frys-tining, och upprepade frys-tiningar av provmaterial såsom likvor minskar möjligheten att påvisa RNA med PCR-tehik. Enterovirus inaktiveras av upphettning till 56 °C, torkning, 0,3% formaldehyd samt klor.

Sjukdomsbild

Enterovirus uppträder vanligen under sensommar eller höst och drabbar främst barn och yngre vuxna. Många olika typer av echo- och coxsackievims förekommer vilka lätt sprids i samhället, främst bland förskolebarn. Virus är därför vanliga, och en individ kan drabbas av flera echo- eller coxsackjevjrusinfektioner. Majoriteten får subklinisk infektion eller lindriga symtom från de övre luftvägama. Konjunktivit med eller utan ÖLI förekommer också.

Echo- och coxsackievirus är den vanligaste orsaken till serös meningit. Inkubationstiden till utveckling av meningitsymtom är i de flesta fall 7- 14 dagar. Ofta föreligger ett dubbelinsjuknande varvid patienten initialt, i samband med viremifasen, insjuknar med en kortvarig febertopp och lätta katarralia. Efter ett symtomfritt intervall på några dagar återinsjuknar patienten med typiska meningitsymtom i form av huvudvärk, illamående, ljusskygghet, feber och nackstelhet. Svår encefalit och cerebellit (med ataxi) förekommer också, framför allt hos små barn och immundefekta personer. Muskelsmärtor förekommer hos de flesta patienter och ledvärk drabbar somliga. Många enterovirustyper kan ge upphov till utslag, dels i form av generellt makulopapulöst exantem (framför allt echovirustyper), dels som ett blåsformat utslag lokaliserat till munhåla, händer och fötter vid coxsackievirusinfektion. Sjukdomsbilden kompliceras också ibland med perimyokardit (främst vid coxsackie-B-typer) och hepatit.

Till skillnad från övriga enterovirus är poliovirus numera mycket ovanligt i Sverige pga effektiv vaccinering av småbarn. Däremot förekommer polio i många utvecklingsländer. Infektionen förekommer även i Västeuropa bland ovaccinerade, eller när vaccin med otillräcklig immunogenicitet använts, somi Holland i början av 90-talet och i Finland i mitten av 80-talet. Aven poliovirus ger oftast subklinisk infektion men ibland (< 1%) uppträder allvarlig CNS-infektion i form av myelit, medan meningit är ovanligt. Myeliten lokaliseras främst i de motoriska nervcellerna i ryggmärgens framhorn, vilket resulterar i asymmetriska pareser, oftast utan sensibilitetsnedsättning.

Blåspares förekommer i ca 15 % av fallen och såväl kranialnerver som andningsmuskulatur kan afficieras, vilket kan göra patienten beroende av respirator. Symtomen är reversibla i 80-90 % men om destruktion av nervceller skett kan påtagliga pareser kvarstå livet ut. Mortaliteten vid akut, paralytisk polio är 2-5 % bland barn och 15-30% bland vuxna. 1988 beslöt WHO att satsa på en global utrotning av poliomyelit och även av poliovirus till år 2000. Men även om poliovirus utrotas kommer postpoliosyndrom (PPS) att leva kvar en tid som ett sensymtom efter poliomyelit. PPS kan i enstaka fall uppträda 10-15 år efter en akut poliomyelit och ge ny muskelsvaghet och atrofi av extremitetsmuskler, ögon- och andningsmuskulatur. Det ger nya muskulatur/skelettsymtom med extrem trötthet samt minskad fysisk uthållighet. Diagnosen PPS kräver att medicinska, neurologiska, ortopediska och andra sjukdomstillstånd utesluts.

Diagnostik

Diagnostiken av enterovirusinfektion i CNS bör optimeras avseende diagnostiskt utfall och kostnader. I första hand bör PCR på likvor utföras. Om positivt resultat bör virusisolering från feces eller likvor utföras för typning av virus. Om patienten kommer till sjukhus sent i sjukdomsförloppet (>5 dagar från insjuknande) kan virus ha försvunnit från likvor. Om diagnosen anses angelägen kan man då utföra virusisolering i feces och/eller analysera enterovirus-IgM i serum. Om positiv fecesisolering eller IgM bör diagnosen verifieras genom analys av parade sera avseende enterovirus-IgG.

Referensmetodik

Nukleinsyrapåvisning: Med primers från den icke-kodande regionen i 5-ändan av enterovirusgenomet kan gruppspecifikt enterovirus-RNA påvisas i likvor, feces och serum. Känsligheten är högre än för virusisolering och specificiteten i likvor mycket god. Vid analys av feces förväntas specificiteten för sjukdom vara lägre pga långvarig virusutsöndring efter en enterovirusinfektion, men bland meningitpatienter har i vårt land hög specificitet även erhållits vid PCR-analyser av enterovirus i feces. PCR-metoden för enterovjrus är fortfarande under utveckling vilket gör att den kan komma att ändras inom en snar framtid. Som referensmetod anges en effektiv nu använd PCR-teknik (bilaga 4).

Övriga diagnostiska metoder

Odling: Odling av feces- och/eller svalgmaterial i kombination med signifikant titerstegring av neutraliserande (NT) antikroppar mot isolerad serotyp. Ett odlingsföarande beskrivs i bilaga 5. Ännu (1997) föreligger i Sverige ingen konsensus om vilka cellsiag som bör användas för rutin-mässig enterovirusodling.
Serologi: För påvisande av gruppreaktiva IgM-antikroppar mot enterovirus i serum finns tester beskrivna som använder ELISA, RIA-teknik och hemagglutination, s.k. SPRIST. Ingen av dessa tester har dock uppnått högre sensitivitet än 75%. De är alla behäftade med vissa specificitetsproblem men kan ge klinikern en viss vägledning.

Komplementbindningstest (KB) ger signifikant titerstegring mellan akut- och konvalescentsera i 50-60% av odlingsverifierade enterovirusinfektioner.

ELISA-test för detektion av gruppreaktiva IgG-antikroppar har beskrivits både med användande av virionantigen och syntetiska peptider och i de systemen sågs signifikant titerstegring mellan akut- och konvalescentsera i 65-70% av odlingsverifierade infektioner.

Laboratorierapportering

För polio föreligger anmälningsplikt för laboratorium och för behandlande läkare enligt smittskyddslagen, samhällsfarliga sjukdomar 1.1. Enterovirus för övrigt rapporteras ej.

REFERENSER

Casas 1, Powell L, Klapper PE, Cleator GM. New method for the extraction of viral RNA and DNA from cerebrospinal fluid for use in the PCR assay. J Virol Meth 1995;53:25-36.

Glimåker M. Enteroviral Meningitis. Diagnostic methods and aspects on the distinction from bacterial meningitis. Akademisk avhandling, Uppsala Universitet, 1992.

Grandien M, Forsgren M, Ehmst A. Enteroviruses and reoviruses. In: Schmidt NJ, Emmonds RW eds. Diagnostic procedures for viral, rickettsial, and chiamydial infections. 6th ed. Washington, DC: American Public Health Association, 1989:513-578.

Samuelson A. A study on the serological cross-reactivity within the enterovirus group. Akademisk avhandling, Karolinska Institutet, 1995.

Thorén A, Robinson AJ, Maguire T, Jenkins R. Two-step PCR in the retrospective diagnosis of enteroviral viraemia. Scand J Infect Dis 1992;24: 137-141.