KEMOTERAPI VID MYKOTISKA ÖGONINFEKTIONER

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Ögoninfektioner

Kemoterapi vid mykotiska infektioner

Resistensbestämning mot antifungala medel kan ge ledning för terapival vid keratit/endoftalmit. Man vet dock ofta erfarenhetsmässigt vilka medel som är effektiva. En sammanfattning av aktuella medel ges i tabell 9 nedan.

Polyenantibiotika

Polyener är t ex pimaricin, amfotericin B och nystatin. Dessa medel har god effekt mot de flesta svampar men är svårlösliga i vatten och penetrerar ögat dåligt, varför endast ytliga infektioner nås med behandlingen.

Pimaricin (natamycin) har brett spektrum, kan värmesteriliseras och orsakar föga irritation. 5-procentiga droppar finns som licenspreparat. Vid Fusarium-keratiter har natamyacin visats vara överlägset amfotericin B.

Amfotericin B har hög in vitro aktivitet mot många aktuella svampar men kliniska studier har visat att natamycin eller itraconazole ofta är överlägsna i effekt, t ex vid aspergilluskeratit. Toxicitet och dålig penetration begränsar nyttan av amfotericin B vid ögoninfektioner för behandling av ytlig ögonmykos och mediet uppges dessutom vara mycket lokalirriterande.

Nystatin som liniment eller droppar kan ges vid jästkeratit, särskilt Candida-keratit.

Azoler

Clotrimazol kan användas för lokal behandling av aspergilluskeratit, och har effekt mot Candida. Däremot är substansen ineffektiv mot keratit med Fusarium spp.

Miconazol används också lokalt som 3-procentig salva (licenspreparat) mot trådsvampkeratit och har även getts subkonjunktivalt. In vitro är aktiviteten mot Fusarium låg, men drogen kan ändå ha klinisk effekt.

Econazol i 1 procent oleum arachidis eller som ögonsalva har använts mycket för behandling av Aspergillus- och Cladosporium-keratiter. Aktiviteten in vitro mot F. solani och andra Fusarium spp. är god. Substansen kan orsaka irritation i ögat.

Ketoconazol finns även för oralt bruk men mesta erfarenheten kommer från lokalbehandling. Vid oralt bruk uppkommer höga koncentrationer i kornea. Lokal behandling med 2 procent suspension (i 4.5 procent borsyralösning och med metylcellulosa för ökad viskositet) har varit effektiv för behandling av Aspergillus- och Fusarium-keratiter. Man kan kombinera oral och lokal behandling med 1- till 2-procentiga beredningar.

Itraconazol har visats vara signifikant effektivare än ketokonazol eller amfotericin B vid svår aspergilluskeratit. Även vid svår aggressiv fusariumkeratit har resultaten med itraconazol varit goda. Oral terapi (100-200 mg dagligen) kan med fördel kombineras med lokal behandling med 1 -procentig lösning. Itraconazol är sannolikt att föredra framför andra medel ffa vid trådsvamporsakad keratit men även vid annan svampkeratit, eftersom det kan ges lokalt och generellt med små biverkningar och har god effekt på de allra flesta mögel och på jästsvampar.

Fluconazol har hög vattenlöslighet och penetrerar väl till vävnader. Vid jästsvampinfektioner i ögat är högdosbehandling med fluconazol ett attraktivt alternativ. Candida albicans är i princip känslig medan C.krusei och C.glabrata är mindre känsliga för fluconazol, varför resistensbestämning är viktig. Mögel är i regel mindre känsliga för flukonazol än för itraconazol.

Pyrimidiner

5-fluorocvtocin (flucytosin) används ensamt eller i kombination med amfotericin B vid generaliserade mykoser. I den mån mykotisk endoftalmit är ett led i allmän svampinfektion har flucytosin sin plats även i behandling av endoftalmiten.

Vid traumatisk eller postoperativ jästsvampinfektion i ögat kan generell behandling med flucytosin i kombination med andra medel bli aktuell. Penetration till vävnader är god men effekten på mögelsvamp dålig.

Tabell 9. Kemoterapi vid svampinfektioner

Medel	Lokalt	Systemiskt	Jäst	Mögel	Beredning
Pimaricin	X	-	X	X (Fusarium)	5 % lösning, licens
Amfotericin B	X	(X)	X	X	0,1 % lösning
Nystatin	X	-	X	-	Liniment
Clotrimazol	X	-	X	X (Aspergillus, Fusarium)	-
Mikonazol	X	-	-	X	3 % salva
Econazol	X	-	-	X	1 % i ol arachid
Ketokonazol	X	(X)	(X)	X	2 % susp
Itrakonazol	X	X	X	X	-
Flukonazol	X	X	X	-	-
Flucytosin	-	X	X	-	-