Giardia intestinalis
Huvudartikel, publicerad april 2011 (upprättat av Marianne Lebbad)
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002
och
Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med Socialstyrelsens falldefinition Giardiainfektion
Giardia intestinalis
Smittämne
Giardia intestinalis (synonymer: G. lamblia och G. duodenalis) är en flagellat som förekommer universellt och tillhör de vanligaste tarmparasiterna identifierade hos människa. Giardia upptäcktes av Antony van Leeuvenhoek redan 1681 men det skulle dröja ända till 1970 talet innan den blev erkänd som en patogen organism. G. intestinalis indelas i åtta olika assemblages eller genotyper, A till H. Genotyp A och B infekterar människor och andra däggdjur medan genotyperna C till H är värdspecifika och infekterar olika slags däggdjur.
Livscykel
Parasiten har en enkel livscykel med en cyst- och en trofozoitform. Intagna cystor excysterar till trofoziter under enzymatisk påverkan av magsaften och lågt pH. Trofozoiterna koloniserar tunntarmen och förökning sker utan att tarmväggen invaderas. Trofozoiterna fäster tätt på slemhinnan och kan orsaka slemhinneirritation och i vissa fall förkortning eller atrofi av villi, vilket påverkar upptag av födoämnena i tarmkanalen. Utveckling av cystor (encystering) framkallas av högt pH och andra enzymatiska faktorer i tarmen. Infekterade personer utsöndrar infektiösa cystor i feces.
Symtom och klinisk bild
Giardia-trofozoiter fäster vid slemhinnan i tunn- och tolvfingertarmen och kan orsaka gastrointestinala symptom som magsmärta, feber och slemmig eller vattentunn diarré utan blod. En del infekterade personer förblir symtomlösa. Svårare symtom kan förekomma hos små och undernärda barn samt patienter med vissa immunbristsjukdomar. Långvarig diarré kan i visa fall leda till malabsorption och viktminskning.
Epidemiologi
Cystorna är mycket motståndskraftiga mot olika desinfektionsmedel och kan överleva i klorerat dricksvatten. Smittan överförs via intag av vatten eller matburna cystor och genom direkt kontakt med en infekterad person. Hos husdjur och vilda däggdjur förekommer oftast de värdspecifika, men morfologiskt identiska genotyperna C till H. Transmission mellan djur och människa med genotyperna A och B förekommer, men troligen i liten utsträckning. Giardiasis är vanligast i områden med låg hygienisk standard, men smitta förekommer även i Sverige, till exempel hos barn på daghem. Det har också förekommit vattenburna utbrott efter avloppsförorening av kommunalt dricksvatten. Under de senaste fyra åren (2007-2010) rapporterades cirka 1200 till 1500 fall per år till Smittskyddsinstitutet via SmiNet. Av dessa hade drygt två tredjedelar smittats utomlands.
Provtagning och transport
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Diagnostiken grundar sig på påvisning av parasiter i feces. Eftersom infekterade personer utsöndrar cystor intermittent i feces, bör undersökningen upprepas vid negativt fynd. Cystor kan påvisas i koncentrationsprov med vanlig ljusmikroskopi eller efter färgning med parasit-specifika antikroppar. Diagnostiken kan även ske genom påvisning av trofozoiter i feces eller duodenalsekret.
Referensmetodik
För påvisning av Giardia-cystor rekommenderas undersökning i ljusmikroskop av ofärgat eller jodfärgat preparat efter formalin/etylacetatkoncentrering (metodbeskrivning PAR01). För påvisning av trofozoiter rekommenderas färskprov eller SAF-fixerat material färgat med trikromfärg (bilaga PAR03).
Morfologiska kriterier
Cystor och trofozoiter kan kännas igen på storlek och form. Trofozoiter (10-20 mm x 5-15mm) i permanentfärgat preparat har typisk dropp-liknande form med två kärnor, fyra par flageller och en karakteristisk sugkopp. Cystorna är ovala (8-12 mm x 7-10 mm) och innehåller rester av sugkopp och flageller samt 4 kärnor. Kärnorna ses bäst i permanentfärgade preparat. Tomma cystor färgas blågröna av jod och krymper i storlek. Dessa kan lätt förbises både i ofärgat och färgat preparat. Förväxlingsparasit: Ingen.
Epidemiologisk typning
Genotypning av Giardia kan vara av betydelse vid utbrott. Observera att fecesprov för genotypning inte får fixeras i formalin eller SAF.
Kvalitetskontroll
Giardia-cystor och trofozoiter ingår i UK-NEQAS feces-utskick
Svarsrutiner
Cystor/trofozoiter av Giardia intestinalis påvisade/ej påvisade.
Alternativa diagnostiska metoder
Påvisning av rörliga trofozoiter
Färskt fecesprov eller duodenalaspirat kan undersökas direkt i ljusmikroskop för påvisning av rörliga trofozoiter. Samma material kan också fixeras med SAF och trikrom-färgas.
Undersökning av tarmbiopsi
Imprint från tarmbiopsi kan permanentfärgas med Giemsa och undersökas med avseende på förekomst av trofozoiter. Metoden har mindre känslighet än undersökning av feces och rekommenderas i de fall Giardia-cystor inte kan påvisas i feces. Undersökning av duodenalaspirat och tarmbiopsi bör ses som komplement till påvisning av parasiten i feces.
Immunologiska metoder
Efter reaktion med parasit-specifika antikroppar kan utsöndrat Giardia-antigen (ELISA), eller intakta cystor (IFL) påvisas i feces. IFL-test med cyst-specifika monoklonala antikroppar beskrivs som en mycket specifik och sensitiv metod för påvisning av G. intestinalis-cystor i feces (t.ex. Meridian kit, Cell-lab kit, AguaGlo). Nackdelen är relativt dyrbara kit med kort hållbarhet samt att tillgång till fluorescensmikroskop krävs. Immunkromatografiska tester för samtidig påvisning av Cryptosporidium och Giardia i feces (ex ImmunoCardSTAT Cryptosporidium/Giardia) är lätta att använda men känsligheten är lägre jämfört med mikroskopi.
Nukleinsyrapåvisning
Ett flertal realtids PCRer för primärdetektion av Giardia, ofta i kombination med Cryptosporidium och E. histolytica, finns beskrivna och används rutinmässigt vid flera laboratorier i Europa (Verweij 2004). I Sverige är realtids-PCR för primärdiagnostik under utvärdering vid några laboratorier.
Serologi
Påvisning av serumantikroppar har liten betydelse och används inte för primärdiagnostik. Analysen har låg specificitet och kan inte skilja mellan färsk och gammal infektion.
Laboratorierapportering
Giardia-infektion är klassad som en allmänfarlig sjukdom enligt Smittskyddslagen 2004-168, och är både anmälningspliktig och smittspårningspliktig.
Referenser
- Lebbad 2011 Multilocus genotyping of Giardia etc, submitted
- Feng Y, Xiao L. Zoonotic potential and molecular epidemiology of Giardia species and giardiasis. Clin Microbiol Rev. 2011 Jan;24(1):110-40.
- Robertson LJ, Hanevik K, Escobedo AA, Mørch K, Langeland N. Giardiasis--why do the symptoms sometimes never stop? Trends Parasitol. 2010 Feb;26(2):75-82.
- Garcia L S, Bruckner DA. Diagnostic Medical Parasitology. 4th ed. Washington: American Society for Microbiology 2001.
- Verweij JJ, Blangé RA, Templeton K, Schinkel J, Brienen EA, van Rooyen MA, van Lieshout L, Polderman AM. Simultaneous detection of Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, and Cryptosporidium parvum in fecal samples by using multiplex real-time PCR. J Clin Microbiol. 2004 Mar;42(3):1220-3.