Falldefinitioner

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

---

Inledning

En viktig bas för smittskyddsarbetet, såväl lokalt och nationellt som internationellt, är en kontinuerlig övervakning av vissa smittsamma sjukdomar. Denna övervakning ska tillsammans med annat underlag skapa en grund för smittskyddsarbetet på både kort och lång sikt.

För att kunna ge bra information om framförallt trender behöver övervakningen standardiseras på flera sätt, t.ex. genom att alla berörda yrkesgrupper använder gemensamma kriterier vid anmälan. I detta dokument finns rekommendationer för vilka kriterier i form av definitioner av bekräftade eller misstänkta sjukdomsfall (”falldefinitioner”) som ska användas i den svenska övervakningen av smittsamma sjukdomar.

Smittskyddslagen (2004:168) anger att både misstänkta och bekräftade fall ska anmälas och för de flesta sjukdomar finns kriterier för dessa fall kategorier. Denna struktur används inom EU och i de flesta listor över fallkriterier som publicerats i andra länder. Sverige har, tillsammans med övriga medlemsländer inom EU, åtagit sig att dela med sig av den nationella rapporteringen till EU-nivå. För att denna information ska bli jämförbar har man inom EU antagit gemensamma kriterier för vilken typ av sjukdomsfall som ska rapporteras vidare. Dessa kriterier har med nödvändighet blivit resultatet av en kompromiss mellan olika länders kapacitet att rapportera och behöver inte till fullo spegla de diagnostiska metoder som används i Sverige. Det måste dock vara möjligt att ur det svenska rapporteringssystemet identifiera fall som uppfyller dessa EU-gemensamma kriterier. Det har bland annat lett till att vissa sjukdomsfall, som diagnostiserats genom påvisande av nukleinsyra eller andra nya mikrobiologiska tekniker, tills vidare ska rapporteras som misstänkta fall för att de ska gå att särskilja från dem som verifierats med andra metoder där det finns en europeisk konsensus om metodernas tillförlitlighet.

Genom smittskyddslagen finns möjligheter att begränsa vilka av alla de anmälningspliktiga sjukdomarna som ska anmälas av behandlande läkare eller av laboratoriet. I en separat utredning diskuteras för vilka sjukdomsfall detta skulle kunna vara aktuellt.

Epidemiologisk information är ett viktigt underlag för smittskyddets arbete, till exempel för att fastställa nya epidemiologiska samband och för att utvärdera vaccinationsprogram. Att använda särskilda övervakningssystem för insamlande av sådan information om sjukdomar är en resurskrävande strategi. I många fall ger ett övervakningssystem inte heller fullständiga svar på smittskyddets frågor utan behöver kompletteras med olika studier. Bland annat grundas ofta kvalitetssäkring avseende hanteringen av många sjukdomar på andra typer av nationell eller regional uppföljning. Inom smittskyddet kan alltså andra metoder för att samla epidemiologisk information både vara mer resurseffektiva och ge bättre kvalitet på informationen.

Vilka sjukdomar som kräver en kontinuerlig övervakning varierar med tiden, beroende på sjukdomarnas epidemiologi och vilka åtgärder (t.ex. vaccinering) som vidtas för att begränsa deras spridning. Målen för anmälningssystemen behöver således kontinuerligt utvärderas. Likaså behöver systemen vidareutvecklas för att de ska ge bästa möjliga underlag för smittskyddsarbetet med ett minimum av extraarbete.

Bakgrund

Smittskyddslagen (2004:168) lägger ett tydligt ansvar på behandlande läkare att anmäla fall av vissa smittsamma sjukdomar. Läkare med ansvar för ett laboratorium har samma skyldighet att rapportera när fall av dessa sjukdomar diagnostiseras. Skyldigheten gäller också läkare som utför obduktion (2 kap, 5§ SmL). Behandlande läkare har även andra skyldigheter som framgår av smittskyddslagen när det gäller hantering av de sjukdomar som ingår där, till exempel att smittspåra och att ge förhållningsregler. Dessa skyldigheter påverkas inte av om en sjukdom ska anmälas kliniskt eller enbart omfattas av laboratorieanmälan.

Falldefinitionerna som beskrivs i detta dokument bygger delvis på andra publicerade dokument (se bakgrundsmaterial, sid. 27). Målet för arbetet har varit att skapa en enkel gemensam grund för vilka sjukdomsfall som ska anmälas, vilket underlättar jämförelser över tid och mellan geografiska områden.

I detta sammanhang finns ingen anledning att skilja på lagens uppdelning i så kallade allmänfarliga och övriga anmälningspliktiga sjukdomar. Den distinktionen har juridisk betydelse, bland annat genom skyldigheten att ge den smittade förhållningsregler och den yttersta möjligheten att ingripa mot den enskildes vilja, men utgör ingen grund för att bedöma anmälningsplikten på skilda sätt. Samtliga anmälningspliktiga diagnoser har därför förts samman i alfabetisk ordning.

Falldefinitionerna i detta dokument är alltså ämnade att användas för rapportering av sjukdomsfall enligt smittskyddslagen. Avsikten med dokumentet är inte att ge underlag för definition av smittfrihet eller att värdera den mikrobiologiska diagnostiken och heller inte att ange vilka specifika laboratoriemetoder som bör användas. För diskussion om sådana metoder hänvisas till kvalitetssäkringsdokument och Smittskyddsinstitutet.

Eftersom smittskyddslagen särskilt stadgar att såväl misstänkta som konstaterade fall ska rapporteras behövs ett visst stöd för sådana beslut. I lagens förarbeten anges rörande kliniskt misstänkta fall:

Den anmälningsskyldige läkaren behöver således inte ha ställt fullständig diagnos innan han eller hon gör sin anmälan, vilket medför att behövliga tidsvinster kan göras. Åtgärder mot smittspridning kan då sättas in så tidigt som möjligt. För att misstanke i lagens mening skall föreligga krävs dock att det finns något konkret som tyder på att den smittsamma sjukdomen är för handen, t ex att patienten uppvisar något symtom som är typiskt för ifrågavarande sjukdom. (Ur Regeringens proposition 2003/04:30 Ny smittskyddslag m.m., sid. 215-216)

I beskrivningen av falldefinitioner har kliniska respektive epidemiologiska kriterier sammanfogats med laboratoriekriterier för misstänkta fall, då den mikrobiologiska diagnostiken har bedömts utgöra en förutsättning för att fallet ska anmälas.

Detta dokument ger dock inte underlag för anmälningskriterier i speciella situationer, då tolkningen av provsvar är särskilt beroende av en sammanvägning av faktorer i det enskilda fallet (t.ex. hos ett immunosupprimerat barn). En annan faktor av vikt som kan påverka tolkningen av svar på en mikrobiologisk analys kan vara om personen är vaccinerad mot en viss sjukdom. Då är läkarens bedömning avgörande och fallen ska anmälas som misstänkta fall.

Socialstyrelsen har möjlighet att utfärda undantag från anmälningsplikten för behandlande läkare i de fall man kan nöja sig med anmälan från diagnostiserande laboratorier - se Socialstyrelsens föreskrifter om anmälan av anmälningspliktig sjukdom i vissa fall (SOSFS 2007:1). Detta dokument behandlar inte dessa begränsningar och berör inte heller detaljer avseende den information om varje enskilt fall som ska rapporteras från behandlande läkare till smittskyddsläkare och Smittskyddsinstitutet.

Definitioner

Epidemiologiskt samband innebär att patienten har haft en kontakt som kan innebära smitta med:

• 1. en person som klassificeras som ett bekräftat fall,

• 2. någon smittkälla (person, djur eller objekt, inkl. laboratorieprov) som orsakat sjukdom hos någon annan person, som i sin tur klassificeras som ett bekräftat fall,
• 3. vistelse i område med känd spridning, i kombination med klinisk bild förenlig med en sjukdom.

‘Infektion med’ - t.ex. Infektion med vankomycinresistenta enterokocker – i begreppet inkluderas i smittskyddslagens mening även fall av asymtomatiskt bärarskap.

Av smittskyddslagen framgår att föreskriven anmälningsplikt omfattar både behandlande läkare och mikrobiologiskt laboratorium. Av laboratorieanmälan bör framgå val av metod som underlag för smittskyddsläkare respektive Smittskyddsinstitutet, vilka ansvarar för klassifikation av fallen som antingen misstänkta eller bekräftade.

Misstänkt (troligt) fall är ett sjukdomsfall där det finns goda skäl att misstänka att patienten har sjukdomen, även om bekräftelse inte föreligger. Patienten kan exempelvis uppvisa en klinisk bild som är väl förenlig med diagnosen och ett epidemilogiskt samband med bekräftade fall. Det kan också gälla patienter som på grund av annan sjukdom eller tidigare insatt behandling får en atypisk sjukdomsbild, respektive patienter där man med anledning av tidigare behandling inte heller kan förvänta sig verifierande resultat från laboratoriet. Som troliga räknas också fall där man av olika skäl använt mikrobiologiska tekniker, vilkas resultat ännu inte blivit allmänt internationellt accepterade. Dessa typer av fall ska därmed anmälas som misstänkta. Ytterligare information kan göra att fallen senare antingen avskrivs, står kvar som ”misstänkta” eller blir ”bekräftade”. Sådan information ska då bifogas en tidigare anmälan.

Bekräftat fall är ett sjukdomsfall som uppfyller de kriterier som angetts för att diagnosen kan anses vara säker. För detta krävs som regel mikrobiologisk diagnos-tik, se laboratorieverifierat fall.

Laboratorieverifierat fall är ett sjukdomsfall som genomgått laboratoriediagnostik enligt de principiella kriterier som beskrivs i detta dokument och där laboratoriet påvisat en aktuell infektion med en anmälningspliktig mikroorganism. Dokumentet anger flera laboratoriemetoder men inga detaljer om vilka av dessa som ska använ-das. Då metoder används som inte finns specificerade under sjukdomen klassificeras fallen av princip som misstänkta. Principiellt kan metoderna grupperas på följande sätt:

• INDIREKTA METODER
  • antikroppspåvisning (serologi)
• DIREKTA METODER
  • antigenpåvisning (inkl. toxin)
  • odling av smittämnet (isolering)
  • nukleinsyrapåvisning
  • morfologi, (elektron)mikroskopi (påvisning).

Klinisk bild förenlig med diagnosen innebär att den läkare som diagnostiserar fallet finner stöd för diagnosen. Inga kliniska kriterier tas upp i detta dokument utan här hänvisas till olika fackböcker, exempelvis

• Iwarsson-Norrby (red). Infektionsmedicin, Göteborg: Säve förlag 2007, 4:e uppl.
• Heymann D (ed). Control of Communicable Diseases Manual. Washington, DC: American Public Health Association 2004, 18th ed.

Kliniskt prov – begreppet inkluderar prov vilket analyserats som del i en utredning av infektionstecken, liksom screeningprover. Det innebär att även asymtomatiskt bärarskap ska anmälas enligt smittskyddslagen. Listan upptar samtliga anmälningspliktiga sjukdomar enligt Smittskyddsförordningen (2004:255) – ”anmälningspliktiga sjukdomar utöver allmänfarliga sjukdomar”.

Anmälningspliktiga sjukdomar

Listan upptar samtliga anmälningspliktiga sjukdomar enligt

• Smittskyddslagen (2004:168) - "allmänfarliga sjukdomar" och "samhällsfarliga sjukdomar"
• Smittskyddsförordningen (2004:255) - "anmälningspliktiga sjukdomar utöver allmänfarliga sjukdomar"

Terminologin är den som används i författningarna, även om andra beteckningar på sjukdomar eller mikroorganismer förekommer.

Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (vCJD) ingår inte i smittskyddslagen. Anmälningsplikten utgår från lagen (1997:982) om anmälan av vissa allvarliga sjukdomar, liksom EU-parlamentets resolution EGT C 85, 17.3.1997, s. 61, och den grundförordning som reglerar TSE (”transmissible spongiform encephalopathies”), EC/999/2001.

• Atypiska mykobakterier, infektion med
• Beta-hemolyserande grupp A streptokocker (Streptococcus pyogenes,GAS), invasiv infektion med
• Botulism
• Brucellos
• Campylobacterinfektion
• Cryptosporidium, infektion med
• Denguefeber
• Difteri
• Echinokockinfektion
• Entamöba histolytica, infektion med
• Enterohemorragisk E.coli (EHEC), infektion med
• ESBL-producerande Enterobacteriacae, infektion med
• Fågelinfluensa H5N1
• Giardiainfektion
• Gonorré
• Gula febern
• Haemophilus influenzae, invasiv infektion med
• Harpest (tularemi)
• Hepatit A-E
• Hiv-infektion och aids
• HTLV I eller II, infektion med
• Kikhosta
• Klamydiainfektion
• Kolera
• Legionellainfektion
• Leptospirainfektion
• Listeriainfektion
• Malaria
• Meningokockinfektion, invasiv
• Meticillinresistenta staphylococcus aureus (MRSA, meticillinresistenta gula stafylokocker), infektion med
• Mjältbrand
• Mässling
• Papegojsjuka
• Paratyfoidfeber
• Pest
• Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G
• Pneumokockinfektion, invasiv
• Polio
• Påssjuka
• Q feber
• Rabies
• Röda hund
• Salmonellainfektion
• Shigellainfektion
• Smittkoppor
• Sorkfeber (nephropathia epidemica)
• Stelkramp
• Svår akut respiratorisk sjukdom (SARS)
• Syfilis
• Trikinos
• Tuberkulos
• Tyfoidfeber
• Vankomycinresistenta enterokocker (VRE), infektion med
• Vibrioinfektion exkl. kolera
• Virala meningoencefaliter
• Virala hemorragiska febrar exkl. denguefeber och sorkfeber (nefropathia epidemica
• Yersiniainfektion

Bakgrundsmaterial

• Smittskyddslag 2004:168
• Smittskyddsförordning 2004:255
• Ny smittskyddslag m.m. Regeringens proposition 2003/04:30

Europaparlamentets och rådets beslut Sept. 24, 1998 no 2119/98/EC om att bilda nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar

Tilläggsbeslut fattat 28 april 2008, K(2008) 1589 om fastställande av falldefinitioner för rapportering av smittsamma sjukdomar

• Smittskyddsläkarnas smittskyddsblad ([1])
• Europeiska falldefinitioner för aids ([2])