Epidemiologi-virala ÖLI
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Övre luftvägsinfektioner (ÖLI)
EPIEMIOLOGI
Incidens, prevalens
Övre luftvägsinfektion (ÖLI) är den vanligaste enskilda diagnosen som föranleder läkarbesök i öppenvård. OLI är genomgående vanligare hos barn och yngre vuxna individer men även inom dessa åldersgrupper finns avsevärda variationer beträffande typ och frekvens av luftvägsinfektion. Detta kan åskådliggöras genom att studera några vanliga akuta övre luftvägsinfektioner - otit, sinuit, tonsillit och laryngit.
Nedanstående siffror är hämtade ur en diagnosredovisning för läkarbesök vid vårdcentralen i Tierp (1). Statistiken baseras på kliniska diagnoser klassificerade enl Socialstyrelsens diagnosregister. Under de tidsperioder som redovisas (1980-85 samt 1991) var 20-21000 personer bosatta i Tierp. Åldersfördelningen 1991 redovisas i Tabell 2.
Tabell 2 Medelfolkmångd i Tierps kommun 1991
Av de patienter som fick diagnosen akut otit återfanns 81% i åldersgnippen 0-14 år (Tabell 3). Akut sinuit konstaterades i 63% av fallen bland patienter som var mellan 15 och 44 år gamla. Akut tonsillit fördelade sig jämnt över åldrarna upp till 44 år, men var i högre ålder sällsynt. Barn och ungdomar (0-14 år) utgjorde i Tierpsmaterialet 17% av befolkningen men svarade för 49% av de registrerade Iuftvägsinfektionerna 1991.
Tabell 3 Relativ frekvens (%) av övre luftvägsinfektioner i olika
åldersgrupper. Tierpsmaterialet 1991.-
1 Ej närmare specificerad. laryngit är exkluderade
Akut eller serös otit, sinuit, tonsillit och En mycket tydlig säsongsvariation kan iakttas för akut otit och ospecificerad ÖLI som ökar kraftigt under höst och vinter (Fig 2). Akut tonsillit och akut sinuit är också vanligast under höst-vinter perioden men uppvisar inte lika kraftiga säsongsmässiga fluktuationer. Figur 2
Förekomsten av akut otitis media (AOM) har studerats ingående av Leif lngvarsson och medarbetare i Malmö (2). Av dessa studier framgår att akut out är vanligast under det andra levnadsiret. Ungefär en tredjedel av alla barn i denna ålderskategori drabbas av minst en akut oUt per år. Incidensen i olika åldrar redovisas i Fig 3. Incidensen är ca 45/100 barn vid 1,5 års ålder, något högre för pojkar än för flickor. Vid 3 års ålder har hälften av alla barn haft minst en oUt och den kumulativa incidensen vid 7 års ålder är 65-70% (Fig 4).
Figur 3. Incidens akut mediaotit i Ma1rö kommun (2)
Figur 4. Kumulerad incidens av akut otit (2)
Några få procent av barnen drabbas i större utsträckning än andra av ofta återkommande öroninflammationer, sk. otitbenägna barn eller “öronbamn” Debut av akut otit före 6 månaders ålder eller minst 2 otiter i åldersperioden 6-12 månader predisponerar för otitbenägenhet (3). Arnning under mer än 3 månader minskar risken för otitbenägenhet jämfört med amning under kortare tid än 2 månader.
I Tierpsmaterialet (1) utgjorde akut sinuit 15-2,0% av samtliga diagnoser. Detta stämmer väl med andra svenska material. I utländska material brnkar incidensen skattas till 16-28 fall per 1000 vuxna patienter och år, 1ITierpsredovisningen var incidensen för vuxna 26/1000 år 1991.
Bakteriella ÖLI
Betahemolyserande grupp A streptokocker Cirka 20% vuxna och upp till 30% barn är vid epidemier under vinterhalvåret bärare av grupp A, C eller 0 streptokocker. Ett positivt odlingsfynd får därför inte utgöra dcii enda grunden till insättande av antibiotika. Personer med hudmanifestationer, t ex impetigo och analeksem är i analogi med förhållandena för S aureus kraftiga spridare. Ett fåtal får en invasiv infektion. Under de senaste åren har det rört sig om 120-150 tillfällen/år i Sverige.
Typning av grupp A streptokocker (mer än 90 typer) kan göras i speciella epidemiologiska situetioner. I Tabell 4 redovisas T-typer i Uppsalatrakten 1988-1994. Tabell 4 GAS isolerade i Uppsalatrakten. Procentuell andel av olika T-typer. Källa: Anders Österlund, Avd för klinisk mikrobiologi, UAS
Variationen I typningsmönstret kan periodvis tydligt påverka sjukdomspanoramat. Under senare år har förekomst av T1/M1 tilldragit sig särskilt intresse. I en svensk studie (4) där GAS isolerats i svalgodlingar från 1970 till 1987 återfanns typen T1/M1 i frekvenser varierande mellan 2-16%. I december1988 var motsvarande siffra 50-87%. GAS isolerade från blod under december 1988 var till 86% T1/M1. Detta återspeglade sig kliniskt i en fördubbling av antalet bakteriemifall orsakade av GAS samt även en ökning av mortaliteten från 15 till 33% vid T1/M1- orsakad bakteriemi (4). Sambandet mellan andelen Tl i svalgodlingar och allvarliga GAS-infektioner illustreras i Fig 5. De patienter som avled visade sig ofta ha låga antikroppsnivåer mot Ml men också mot vissa av de s k erytrogena toxinerna vilka kan fungera som superantigen och därmed direkt relateras till shockbilden (5). Liknande observationer gjordes i Norge under vinterhalvåret 1987-88. En trefaldig ökning av bakteriemifrekvensen orsakad av GAS rapporterades där med en mortalitetsnivå på 25%. Ml återfanns i 87% av isolaten från blod (6). Även vintern 1994 sågs en ökning av antalet invasiva GAS-infektioner (55% TI), dock inte lika uttalad som 1988- 89 (7). Figur 5. GAS isolerade vid Avd för kim mikrobiotogi UAS (Anders Österlund) Procentuell andel T-typ 1 1 svalgodlingar (heldragen linje) satnt antalet isolat från blododting (staptar).
Haemophilus influenzae typ b
Incidensen av invasiva infektioner orsakade av Haemophilus influenzae typ b (Nib) var i Norden ca 50/100.000 och år beräknat på barn yngre än 5 år. Ungefär hälften av dessa var meningit, ca en tredjedel epiglottit och resten fördelade på andra septiska infektioner som artrit, cellutit, osteomyetit och pneumoni. Sedan hösten 1992 erbjuds alla nyfödda barn 1 Sverige vaccination mot Hib vid 3, 5 resp 12 månaders ålder. De moderna vaccinerna bestående av proteinkonjugerat b-kapselantigen (PRP=polyribitolfosfat) har i bl a stora finska studiet visat sig ge god immunitet redan efter 6 månaders ålder. Eskola et al. rapporterar en skyddseffekt mot invasiv infektion på ca 90% i kontrollerade studier (8,9). 1 Sverige kan därför förväntas en kraftigt sjunkande incidens av Hibinfektioner som epiglottit. purulent meningit och sepsis.
Streptococcus pneumoniae Pneumokocker orsakar ett brett spektrum av sjukdomar med olika allvarlighetsgrad. Övre luftvägsinfektioner som akut otit och sinuit är vanligt förekommande och utgör normalt inte något terapeutiskt problem. Stigande frekvens av antibiotikaresistens medför dock att relativt banala sjukdomstillstånd (otit, sinuit) kan kräva omfattande mikrobiologisk diagnostik och eventuell behandling med intravenösa antibiotika. I detta sammanhang får även vaccination mot pneumokocker en förnyad aktualitet,
Den naturliga immuniteten mot pneumokocker är starkt åldersberoende. Barn upp till 4 års ålder dominerar kraftigt gruppen av friska bärare, särskilt avseende nasofarynx. En icke-åldersberoende ökad sjuklighet i pneumokockinfektioner ses hos individer med primär eller sekundär immunbristsjukdom, immunsuppression pga läkemedel, malignitet, missbruk, avsaknad av mjälte mm.
I regi av smittskyddsläkaren, miljömedicinska enheten, KS, gjordes under mars-april 1995 en inventering av förekomsten av multiresistenta pneumokocker isolerade från friska barn inom barnomsorgen i Stockholms län. Provtagning utfördes på 31 daghem och omfattade nasofarynxprov från 964 barn och 272 medlemmar av personalen. Pencillinkänsliga pneumokocker isolerades genomsnitttigen från 36% av barnen (1-åringar 22%, 2-åringar 52%, 3-åringar 40%, 4-åringar 42%, 5-åringar 28%, 6-åringar 25%, 7-åringar 18%) men endast från 2,5% av personalen. Multiresistenta pneumokocker återfanns hos <1% (7 barn fördelade på två daghem). Ingen spridning till personalen kunde konstateras.
Difteri År 1955 infördes allmän vaccinering av barn mot difteri. Därefter har antalet sjukdomsfall varit mycket lågt, ca 0-10 fall/år i Sverige. Ett undantag var åren 1984-86 då en begränsad epidemi i Göteborg och Stockholm ledde till ca 10-15 fall/år (Fig 6). Barn och vuxna upp till 40 års ålder anses ha ett bra skydd mot difteri. Personer över 40 år kan behöva förstärka sitt skydd, särskilt om en ökad risk för difteriexposition föreligger (10). Difteri ökar kraftigt i östra Europa. Från Ryssland rapporterades 1993 en incidens av difteri på 6,7/100.000 invånare, attjämföras med 0,4/100.000 invånare 1989. Orsakerna anses bl a vara dåligt immunitetsläge, begränsad vaccintillgång, brist på engångsmaterial för injektioner samt försämrade sociala villkor (11). Situationen i östra Europa medför en ökad risk för importf all. Ett fåtal sådana har rapporterats från Finland och nordöstra Norge. Figur 6. Difteri
Virala ÖLI
DNA-vlrus Virus använder olika strategi för överlevnad. Herpesgruppens virus är DNA-virus och etablerar latens i den infekterade värden. De flesta herpesvirus sprids genom kontakt under mestadels asymtomatiska reaktiveringar. Herpesvirus sprids mycket effektivt, och prevalensen seropositiva personer är hög. I Sverige har ca 70% av personer 30 år antikroppar mot CMV och herpes simplex och mer än 95% mot LEV och humant herpesvims 6 (HHV-6). EBV-orsakad körtelfeber förekommer således mycket sällan efter 30 års ålder.
Säsongsvariation förekommer egentligen inte när det gäller herpesgruppens virus. Olika stammar av ett herpesvirus katt skiljas från varandra med molekylärbiologiska tekniker. Stamvariationer och smittvägar kan på detta sätt spåras. Nyinfektioner med olika stammar av herpesvirus uppträder vanligen inte hos immunologiskt friska individer. Immunsupprimerade bär ofta ett flertal stammar av en herpesvirustyp.
Adenovirus är också DNA-virus, men latens och reaktivering har troligen inte samma betydelse för virusspridning som för herpesvirusgruppen. Endemisk förekomst och epidemisk spridning före- kommer. Adenovims orsakar omkring 5% av akuta luftvägsinfektioner hos barn mellan ett halvt och fyra års ålder. Typerna 1, 2, 5 och 6 finns endemiskt hos barn, medan infektioner med typema 3, 7, 14 och 2t inträffar senare i livet, och kan ge epidemier bland studenter och rekryter.
RNA-virus
I stort sett alla RNA-virus som orsakar förkylningar är mer eller mindre epidemiska.
Enterovirus sprids både direkt genom kontakt och areosolsmitta, samt indirekt fekalt-oralt. För övriga RNA-virus dominerar kontakt och areosolsmitta. Det kan vara viktigt framhålla, att aerosolen huvudsakligen smittar inom ett avstånd av 2 meter. Det vanligaste spridningssättet är troligen att smittämnet överförs från kontaminerade föremål till näsa eller ögon via fingrarna. Ett av de viktigare sätten att undgå virussmitta, är därför att i epidemitider undvika slemhinnekontakt med fingrarna.
Rhinovirus förekommer mest under vår och tidig höst. Skolor, barnhem och militärförläggningar kan drabbas av utbrott, som sedan sprids ut i samhället. Ett flertal av de 115 rhinovirustyper som finns brukar cirkulera samtidigt i samhället.
Av parainfluensavirus finns 4 typer. Typ 1 uppträder endemiskt under lång tid, men epidemier förekommer vanligen på hösten. Typ 2 och 3 förekommer oftast endemiskt, men ger i bland mindre epidemier under höst och vinter. Majoriteten av alla barn har haft parainfluensa 3- infektion före 2 års ålder, medan primärinfektioner med typ 1 och 2 brukar inträffa något senare.
Lokala epidemier orsakade av enterovirus, coronavirus och influensavirus C kan uppträda under vilken del av året som helst, men är ovanligast under sommaren. Immuniteten efter genomgången infektion med något av ovan nänmda RNA-virus är god, men troligen inte livslång. De många typer som finns av enterovirus och rhinovirus gör också, att totala antalet infektioner blir många i alla åldersgrupper, även om man är immun mot en typ av ett visst virus.
Influensavirus A och B samt RS-virus har en mera uttalad säsongsvariation än övriga RNA-virus. Influensa förekommer vanligen inte under sommaren i Sverige. Undantag var spanska sjukan, som även kliniskt skilde sig från andra influensa A-epidemier. De första fallen av influensa- och RS-virusinfektioner brukar dyka upp i november eller december. Nya stammar av influensavirus kan dock uppträda avsevärt tidigare. I slutet på mars förekommer sällan influensa A, medan influensa B kan bli kvar till slutet av maj. Efter genomgången infektion kvarstår immunitet endast mot aktuell subtyp. Influensa A kan ge världstäckande pandemier vid byte av virus ytkaraktär, hämagglutininet H, sk antigent skifte eller om en subtyp som inte funnits i cirkulation på många år dyker upp på nytt (Fig 7). Även mindre antigena förändringar, antigen drift, kan orsaka relativt omfattande epidemier. Det är framförallt influensa A H3, som är föremål för antigen drift. Med några års mellanrum ses omfattande epidemier med denna virustyp. Alla åldersgrupper drabbas då, och överdödligheten hos gamla kan bli hög. Influensa B brukar ge mera lokala utbrott. De sista stammar av influensa, som isolerats under en säsong ligger till grund för sammansättning av nästa års influensavaccin. Beroende på förväntad subtyp kan också i någon mån nästkommande epidemis omfattning förutsägas.
Figur 7. Schema över de stora influensapandemierna
H human sw = swine
Även RS-virus kan indelas i två subgrupper, A och B. Dessa är emellertid så lika, att infektion med den ena typen ger visst skydd mot den andra. Vid epidemier kan virus från båda subgrupperna förekomma. En epidemi brukar vara 2-4 månader, med en topp efter 1-2 månader. Stora epidemier kan uppträda vartannat år. Infektionen drabbar då alla åldersgrupper. Ungefär hälften av alla barn drabbas av RS-infektion under första levnadsåret, och vid två års ålder har så gott som alla barn haft infektionen. Äldre barn och vuxna får reinfektioner med milda symtom.