Rabies (CNS)
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet
Rabies ("vattuskräck")
Smittämnet
Rabiesvirus (Lassavirus) har gevärskuleform och är ungefär 1 80x75 nm i storlek. Det är uppbyggt av en helikal nukleokapsid innehållande genomiskt RNA och 3 protein, som tillsammans reglerar virus förökning. Virus omges av ett hölje vars yttre yta är täckt av stavformade utskott som utgörs av glykoprotein. Rabiesvirus förekommer i olika serotyper. Serotyp 1 omfattar, förutom vaccinstammarna, flertalet isolat från däggdjur, insektsätande fladdermöss i Nordamerika och blodsugande fladdermöss i Latinamerika. Europeisk fladdermusrabies klassificeras som rabiesbesläktat virus då fullständigt korsskydd ej förekommer mellan serotyperna.
Rabies är främst en sjukdom hos djur men kan överföras till människa. Mer än 40 000 individer dör årligen i rabies. Mest drabbat är Sydostasien, Mellan- och Sydamerika samt Afrika. Fria från rabies är endast ett fåtal länder, oftast med naturliga gränser. Rabies finns ej i Sverige men risk för importfall finns. Hunden är den huvudsakliga smittkällan för människa i U-land. 1 Västeuropa och USA har hundrabies utrotats och smittan förs vidare av vilda djur.
Rabiesvirus inaktiveras av tvål och detergenter, organiska lösningsmedel, upphettning och torkning samt vid högt och lågt pH.
Sjukdomsbild
Rabies ger sjukdom i centrala nervsystemet. Utbruten sjukdom leder till döden. Inkubationstiden för rabies är vanligen 4-12 veckor, men kan vara flera år. Vid bett i ansikte och hals är inkubationstiden kort (10-14 dagar). Sjukdomen startar med milda och ospecifika symtom som feber och allmän trötthet. Smärta eller parestesier kan uppträda på bettplatsen. Tecken på lätt respiratorisk eller gastrointestinal infektion, huvudvärk och oro är initialt vanliga. Därefter uppträder encefalitsymtom. Av patienterna utveckiar 20-80 % “vattuskräck’ (hydrophobia), attacker av accentuerad respiratorisk reflex - tidigare uppfattad som kramp i svalgmuskulamren utlöst av sväljningsförsök eller t ex kall luft i ansiktet. Paralys uppträder, följd av omtöckning, koma och död vanligen efter andningsinsufficiens eller hjärtstillestånd.
Diagnostik
Smittrisk, krav på specifika reagens och nödvändigheten av ständig metodologisk träning, gör att diagnostik endast bör utföras på specialavdelning.
Referensmetodik
Då diagnostik lämpligen utförs på speciallaboratorium anges nedan huvudsakligen provtagningsrekommendationer.
Påvisning av rabiesvirala antigen med immunfluorescens
Känslig och snabb metod.
- Provtagning:
- CNS. Hjärnmaterial från människa taget som biopsi eller obduktionsmaterial används. Valda delar av hjärnan friprepareras och små stycken tas från ammonshorn, hjärnstam, cortex och cerebellum i båda hjärnhalvorna. Preparaten görs genom att 0,5 mm stora kuber av hjärnmaterialet läggs på träspatel och klyvs med skarp skalpell så att färsk snittyta erhålls. Genom lätt tryckning med rent objektglas (hjärnmaterialet skall endast antytt bukta ut av trycket) sätts 4-5 s k imprints i rad efter varandra på objektglaset. Preparatet markeras på glaset och fixeras i -20 °C i vattenfri aceton 30 minuter. Minst 2 glas, helst 3, tas från varje provtagningsområde. Nytt färskt snitt läggs för vart 4-5 avtryck (imprint).
- Cornea-imprints. Ögat ges en lätt och ytlig anestesi med lämpliga ögondroppar. Ett rent och slätt objektglas rullas lätt mot ögat så att homhinneavtryck fås. Ett flertal glas tas samtidigt. För tillförlitlig diagnostik måste ett sådant glas innehålla >400 celler. Imprintpreparaten fixeras som ovan. Comea-imprint kan vara svårt att ta då beröring i ansiktet kan utlösa vattuskräcksattack hos patienten.
- Hårsäcksbiopsi utförs med engångsnål. Lätt anestesi läggs under den planerade biopsiplatsen och en biopsi på 2-3 mm diameter tas. Biopsin tas från hårigt område högt upp bakom örat, och läggs i tomt rör som tidigare fuktats med koksaltlösning. Materialet sänds till laboratoriet för snittning i kryostat och/eller imprintberedning.
Virusisolering
Odling utförs på speciallaboratorium. Ovanstående material, såväl som saliv, kan användas. Provmaterialet homogeniseras och ympas på vävnadskultur (musneuroblastomceller) eller på babymus. Växt av virus påvisas med IF-teknik.
Serologi
Antikroppspåvisning utförs på speciallaboratorium, dels för diagnostik (på serum och likvor), dels för kontroll av antikroppssvar efter vaccination. Ett snabbt neutralisationstest utförs mot en laboratoriestam av rabiesvirus. Kvarvarande infektiöst virus påvisas genom ympning på vävnadskultur och indikering med immunfluorescens. Efter 24 tim räknas antal synfält med foci av infekterade celler i varje serumspädning. Genom jämförelse med internationell standard erhålls titervärden i IU/mL. (Rapid Focus Fluorescent Inhibition test, RFFIT.) Gräns för immunitet 0,5 IU/mL.
Övriga diagnostiska metoder
Antigenpåvisning
Påvisning av virala antigen med kommersiell, snabb ELISA (REEIID); ger inga andra fördelar över immunfluorescens än att fluorescensmikroskop och vana vid mikroskopläsning ej behövs.
Nukleinsyrapåvisning
Påvisning av rabies nukleinsyra med PCR är mycket lite använd än så länge (1997).
Serologi
PLATTELIA-Pasteur mikroplattor är förcoatade med rabies glykoprotein. Efter bindning av antikroppar indikeras bundna antikroppar med enzymmärkt protein A. Vid test på SMI utföll 1/10 prov med falskt positivt resultat. Resultatet uttrycks i enheter genom jämförelse med teststandard.
Kommentar till rabiesdiagnostik
- Under inkubationstiden kan ingen diagnos ställas. (Risk för insjuknande bedöms efter exponeringssituationen.) Rabiesmisstanke grundas på klinisk bild och anamnes.
- Vid insjuknandet finns som regel inga påvisbara antikroppar hos den sjuka. Prov för antigenpåvisning, hårfollikelbiopsi (bäst) och kornea-imprint (preparatkvalitet viktig) kan ge snabb specifik diagnos. Salivprov tas för försök till virusisolering i vävnadskukur.
- 1:a veckan. Långsam antikroppsutveckling; IgG och IgM. Påvisas bäst och tidigast med RFFIT, som dock ej kan diskriminera isotyper. Nya prov för antigenpåvisning och virusisolering tas om tidigare prov utfallit negativt.
- 2:a veckan. Antikroppsutveckling kan påvisas senast 10:e sjukdomsdagen. Intratekal antikroppsbildning ses. Svårtolkade resultat kan fås hos nyligen vaccinerade.
- Hos avliden. Trots höga antikroppsvärden i serum och likvor dör patienten.
- Vid obduktion från oklara fall tas hjärnmaterial för antigenpåvisning (och virusisolering) från båda hjärnhalvorna från ammonshorn (hippocampus), hjärnstammen, frontal-, parietal- och cerebellära cortex. Eventuellt serum och likvorprov.
- Vid positiv diagnos tas omedelbart ställning till immunprofylax för vård- och laboratoriepersonal samt övriga kontakter.
Inga titerbestämningar avvaktas på tidigare vaccinerade personer utan boosterdoser av vaccin ges omedelbart efter en eventuell exposition (eventuellt efter taget blodprov).
Neuropatologi
Oftast ses inga förändringar makroskopiskt. Histologiskt föreligger bilden av akut encefalit med perivaskulära rundcellsinfiltrat, mikroglia och astrocytos. Den patognomona förändringen är Negri bodies, vilka är runda eller ovala eosinofila cytoplasmatiska inklusioner, 1-7 pm i diameter. De är störst i pyramidaicellerna i hippocampus, i Purkinjecellerna i lillhjärnsbarken och i ryggmärgens framhornsceller.
Laboratorierapportering
Rabies rapporteras enligt smittskyddslagen, samhällsfarliga sjukdomar, 1.2. för laboratoriet och behandlande läkare.
REFERENSER
- Grandien M, Hammaflfl A-L. Rabies - aktuell översikt. Läkartidningen 1989;86:853-858.
- WHO Expert Conimitt on Rabies. Eight report. WHO Technical report series no 824, WHO, GeneVa, 1992.
- Diezschold B, Rupprecht CE, Fu ZF, Koprowski II. RhabdovirUSes. In Fields Virology, 3rd ed. Eds: FieIds BN, Knipe DM, Howley PM et al. LippincOtt-RaVen Publishers, Philadelphia, 1996.
- Smith SS. New aspects of rabies with emphasis on epidemiology, diagnosis, and prevention of the disease in United States. Clin Microbiol Rev 1996;2: 166-167.