Screeningmetodik för ESBL

Artikel under utarbetande mars 2012. Innehållet är preliminärt i avvaktan på konsensusbeslut

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

Screeningmetoder för ESBL

Bakgrund

ESBL indelas i tre huvudgrupper; ESBLA, ESBLM och ESBLCARBA. ESBLA är hittills dominerande. Antalet anmälda fall av ESBL(AellerM) har stadigt ökat från 2098 (år 2007 då anmälningsplikt infördes för laboratorier) till 5667 (år 2011). Beträffande ESBLCARBA (karbapenemasproducerande ’’E. coli’’ , ’’Klebsiella pneumoniae’’ eller annan ’’Enterobacteriaceae’’), som sedan 15 mars 2012 är anmälningspliktig för både laboratorium och behandlande läkare, saknas för närvarande statistik. ESBLCARBA är smittspårningspliktig. Aktuella föreskrifter (SOSFS 2012:1, 2012:2 och 2007:1) finns på Socialstyrelsens webbplats. Screeningmetoden följer de rekommendationer som anges i kunskapsunderlaget ESBL- som uppdateras (våren 2012) och utges av Smittskyddsinstitutet . De flesta laboratorier i landet har etablerat metoder för screening av ESBL-producerande tarmbakterier. Dessa baseras på användningen av kommersiella agarplattor (t ex Oxoid, bioMérieux), egentillverkade agarmedier med antibiotikalappar eller selektiv buljonganrikning. Litteraturstöd saknas i dagsläget för att buljonganrikning skulle ha högre känslighet än övriga metoder. För screeningändamål kan ett cefalosporin som är substrat för samtliga ESBL-varianter användas, exempelvis cefpodoxim. Däremot är metodik som baserar sig på endast en av cefotaxim eller ceftazidim inte tillräcklig, eftersom vissa ESBL-enzymer inte orsakar resistens mot båda dessa cefalosporiner.

’’Referensmetodik’’

Till följd av brist på data som stödjer att buljonganrikning skulle ge högre känslighet anses bruket av screening-agarplattor per prov (feces, annat) vara referensmetodik för primärisolering av ESBL.

Referenssubstrat

’’’Egentillverkade substrat:’’’ Två plattor vardera med agarbaserat substrat (exempelvis MacConkey), en innehållande cefotaxim 1 mg/L och en innehållande ceftazidim 1 mg/L. ’’’Kommersiella substrat:’’’ Flera kommersiella screeningagarmedier har jämförts i olika studier, och uppvisar goda prestanda när det gäller detektion av ESBLA. Känsligheten för detektion av ESBLM är är sämre, eftersom man ofta har tillsatt AmpC-hämmare till mediet. Detta görs för att med hög specificitet detektera ESBLA, vilket är relevant i många länder utanför Norden. Se också artikel Kromogena substrat. Karbapenemaser kan med hög känslighet påvisas med de beskrivna substraten, eftersom dessa i de allra flesta fall även orsakar cefalosporinresistens. Undantag är karbapenemasen OXA-48 som ibland kan orsaka låggradig karbapenemresistens utan samtidig cefalosporinresistens. Kommersiella plattor innehållande karbapenemer har hög specificitet, men för låg känslighet för att generellt kunna rekommenderas för detektion av karbapenemas-bildande bakterier. För detektion av OXA-48 kan screeningplattor för karbapenemaser (innehåller oftast ertapenem) eller egentillverkade substrat med tillsats av ertapenem eller meropenem (0, 25 mg/L). Alternativ kan vara MacConkey med meropenemlapp i första stryket.

Provsättning och inkubering

Proven stryks på plattorna enligt gängse odlingsprinciper. Plattor inkuberas över natt i luft (36 oC).

Isolering och verifiering

Kolonier som efter inkubering över natt växer på något av de använda substraten skall misstänkas vara ESBL. Artbestämning görs enligt gängse principer. Fenotypisk verifiering av ESBL enligt algoritmer som anvisas i [NordicAST 2012-01-01] med lappdiffusionsmetodik (referens). Beträffande ’’ E. coli’’ och ’’Shigella’’ sp. med fenotypisk misstanke om ESBLM bör verifierande PCR, bilaga utföras för att skilja på förvärvad-och kromosomalt medierad AmpC. ’’Enterobacteriaceae’’ med fenotypisk ESBLCARBA () skall skickas till SMI för verifiering.

Epidemiologisk typning

??

Svarsrutiner

Bakterier med ESBLA eller ESBLM svaras ut med art följt av ESBL. ESBLCARBA svaras ut med angivande av art och ESBL-typ.

Laboratorieanmälan

ESBL-producerande bakterier (ESBLA och ESBLM )är anmälningspliktiga från laboratoriet enligt smittskyddslagen. Anmäles med angivande av ESBL-typ. Karbapenemas-producerande bakterier (KPC) skall anmälas av både laboratoriet och behandlande läkare. Smittspårningsplikt föreligger för KPC.

REFERENSER

ESBL-kunskapsunderlag
EUCAST (algoritmer)
Metodbeskrivning