Trypanosoma cruzi

Trypanosoma cruzi Smittämnet Chagas sjukdom (amerikansk trypanosomiasis) är en vektorburen infektion orsakad av Trypanosoma cruzi, ett encelligt urdjur (protozo). T. cruzi är placerad i riskklass 3 av Arbetsmiljöverket (AFS 2005:1), vilket innebär att parasiten orsakar en allvarlig sjukdom med begränsade möjligheter att bota den. Reservoaren är mindre däggdjur i människans omgivning och smittan överförs via blodsugande skinnbaggar (t.ex. Triatoma infestans). Livscykel T. cruzi har en komplicerad livscykel med olika stadier som utvecklas i människoceller och insektens tarmkanal. Infektionen överförs via skinnbaggens avföring, där invasiva parasitformer – rörliga, metacykliska trypomastigoter (metatrypomastigoter) finns. Triatominae har en förmåga att tömma tarmen medan de suger blod. Genom att man kliar sig rivs parasiten in i bettsåret. Efter 1- 2 veckor ses parasiter i form av trypomastigoter i blodcirkulation. Trypomastigoter invaderar humanceller, utvecklas till orörliga amastigoter, delar sig och formar s.k. pseudocystor, oftast i tvärstrimmig- och glattmuskulatur samt i nervvävnaden. Parasiter i pseudocystor utvecklas vidare till rörliga trypomastigoter som lämnar värdcellen och cirkulerar med blod för att sedan invadera nya celler och forma nya pseudocystor. Ett litet antal trypomastigoter, tillräckligt för att infektera en ny Triatoma- vektor, stannar dock i blodcirkulation. Skinnbaggar tar upp trypomastigoter via blod från en infekterad människa eller djur och parasiterna utvecklas i insektens tarmkanal till den invasiva formen- metacyklisk trypomastigot. http://www.cdc.gov/parasites/chagas/biology.html Symtom och klinisk bild Sjukdomen karakteriseras av en akut och en kronisk fas. Många akutsjuka patienter förblir asymtomatiska. De vanligaste symtom är: en lokal svullnad på bettplatsen ("chagom"), feber och trötthet samt svullnad av lymfkörtlar, lever och mjälte. Skador på hjärtat eller centrala nervsystemet ansvarar för den akuta dödligheten på c:a 10%. Efter många år utan symtom kan en del av personer utveckla obotlig kronisk hjärtmuskelsjukdom eller tarmsjukdom (megaesophagus, megacolon). Kongenitalinfektion sker hos gravida kvinnor med Chagas sjukdom när parasiter från placenta invaderar barnets cirkulation. 10-30% av infekterade barn är symtomatiska. Typiska symtom är feber, hepatosplenomegaly, anemi. Svåra symtom som myokardit, pneumoni, meningoencefalit är mindre vanliga. 10 % av infekterade barn dör inom 2 dagar efter födseln. Epidemiologi Chagas sjukdom är en zoonos som finns endemisk i Central- och Sydamerika. Reservoaren är vilda djur (pungdjur, trögdjur) och husdjur(hund, katt, marsvin) . Smittan överförs av skinnbaggar ur familjen Triatominae. I primitiva bostäder kan skinnbaggar leva mycket nära inpå människan och infektionen kan spridas direkt från en person till andra. Infektionsdos tros vara låg, inkubationstiden anges till 1–2 veckor. Antalet infekterade människor, nya fall och dödligheten har minskat i alla endemiska länder under senaste 20 år och man beräknar att ca 20 % av population i Central- och Sydamerika riskerar infektion. I non-endemiska områden diagnosticeras Chagas hos immigranter och hos personer som levt i endemiskt område. I Europa finns 24 000 till 38 000 importerade fall, de flesta i Spanien. Parasitspridning sker huvudsakligen genom vektorer. Ett antal mindre utbrott i endemiska områden kan kopplas till intag av dricka eller mat kontaminerad med Triatoma avföring. Parasiten kan också överföras från människa till människa via blodtransfusion och transplantation. Risken för kongenitalinfektion är samma i endemiska och non-endemiska områden och den är 5 %. Provtagning och transport Provmaterial EDTA- eller kapillärblod Serum Provtagning Se provtagningsföreskrifter Laboratoriediagnostik Se rekommendationer från Svenska Läkarsällskapets Referensgrupp för Parasitologi: http://parasitologi.se/index.php/riktlinjer_och_rekommendationer/urdjur__protozoer_/trypanosoma_cruzi/ T. cruzi är placerad i riskklass 3 av Arbetsmiljöverket (AFS 2005:1), vilket innebär att parasiten orsakar en allvarlig sjukdom med begränsade möjligheter att bota den. Vid hantering av patientmaterial beaktas skyddsåtgärder lämpliga för användning av biologiska ämnen på skyddsnivå 3, enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Allmänt Identifiering av parasiter i direkt patientprov är lämplig bara för diagnostik av akutinfektion. Antal parasiter i blod under kronisksjukdom är låg och infektionen diagnosticeras oftast med serologiska tester. Vid misstanke om kongenital infektion hos barn från T. cruzi -seropositiva kvinnor tas blodprov för mikroskopi under första levnadsmånaden och prov för serologi vid ålder av 6 och 12 månader.( Se rekommendationer: Svenska Läkarsällskapets Referensgrupp för Parasitolog: http://parasitologi.se/ ). Referensmetodik Akut infektion Mikroskopisk påvisning av trypomastigoter i tjock droppe och/eller i tunt utstryk från blod efter Giemsafärgning (se bilaga). Avläsningskriterier Trypomastigoter av T. cruzi är avlånga, ca 20 µm, har en kuperad membran längst kroppen och fri flagell i främre delen av cell. En centralt placerad kärna och stor kinetoplast i backända färgas violett i Giemsafärg; cytoplasm färgas blått. T. cruzi trypomastigoter i blodutstryk har oftast ”C” eller ”U”-form. Negativt fynd utesluter inte T. cruzi-infektion. Förväxlingsorganism T.rangeli är en apatogen flagellat som delar endemiska områden och vektorer med T. cruzi. Blandade infektioner förekommer hos både vektorer, djur och människor. Trypomastigoter av T. rangeli är smala, avlånga och är större än T. cruzi (26-34 µm). Deras kinetoplast, placerad i bakre delen av cell, är liten. Kronisk infektion Antikroppspåvisning i serum. WHO rekommenderar att patientprov testas med minst två olika serologiska tester, t. ex immunofluorescens, indirekt hemagglutination eller ELISA. Många standardiserade tester som utnyttjar både nativa och rekombinanta antigener finns på marknaden (se tabell i referens 1.) Vid misstanke om kongenital infektion görs serologiska tester för IgG antikroppspåvisning efter att barnet har fyllt 6-9 månader. Korsreaktioner kan förekomma i IFL med Leishmania-antikroppar och autoantikroppar. Kvalitetssäkring T. cruzi trypomastigoter i blodutstryk ingår i UK-NEQAS utskick Svarsrutiner Trypomastigoter av T. cruzi påvisade/inga trypomstigoter påvisade. Inga antikroppar mot T. cruzi påvisade / Antikroppar mot T. cruzi påvisade Alternativa diagnostiska metoder Mikrohematokrit metod för mikroskopisk påvisning av parasiter i navelsträngsblod eller periferblod hos barn under första månaden efter födseln. PCR-baserade metoder för påvisning av parasit-DNA Laboratorierapportering Infektion med Trypanosoma cruzi är inte anmälningspliktig. Litteraturhänvisningar Lescure F-X., Le Loup G., Freilij H., Develoux M., Paris L., Brutus L., Pialoux G. 2010. Chagas disease: changes in knowledge and management. Lancet Inf. Dis., 10: 556-570. Rassi A. Jr., Rassi A., Marin-Neto JA. 2010. Chagas disease. Lancet, 375: 1388-1402. Rodrigues Coura J., Borges-Pereira J. 2010. Chagas disease: 100 years after its discovery. A systemic review. Acta Tropica 115: 5-13. Castro E. 2009. Chagas disease: lessons from routine donation testing. Transfusion Medicine 19:16-23.