Diagnostik vid nedre luftvägsinfektioner-allmänt

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

---

Diagnostik vid nedre luftvägsinfektioner - allmänt

Vid omhändertagande av patienter med nedre luftvägsinfektioner (NLI) är det angeläget att eftersträva en etiologisk diagnos för att möjliggöra en riktad behandling vid allvarliga infektioner eller av epidemiologiska orsaker.

Mikrobiologisk diagnostik av NLI är komplex eftersom infektionerna kan orsakas av en mångfald olika mikroorganismer. Många av dessa förekommer intermittent i normalfloran i munhåla och svalg. Diagnostisk kvalitet är helt beroende av ett korrekt taget prov, som kan vara olika för olika organismer. Det är i dag också nödvändigt att på laboratoriet ta ställning till ett ökande antal metoder för påvisande av etiologiskt agens. Utvecklingen av allt känsligare påvisningsmetoder, särskilt tekniker baserade på nukleinsyraamplifiering, aktualiserar frågor om påvisat agens är orsak till symtomen eller bara en tillfällig kolonisatör av luftvägarna. Fynd av bakterier i luftvägssekret måste, med få undantag (t.ex. Legionella spp), oavsett vilken metod de påvisats med värderas utifrån den kliniska bilden, medan isolat från blod eller pleuraexsudat oftast betraktas som relevanta. För klinisk rutin finns metoder att påvisa antikroppar mot vissa för NLI relevanta mikroorganismer. Även resultat av serologiska analyser måste bedömas i relation till klinisk bild.

Vid akuta virusinfektioner i nedre luftvägarna förekommer virus vanligen också i de övre luftvägarna framförallt nasofarynx, och kan där påvisas tidigt i sjukdomsförloppet. Påvisat virus indikerar etiologi till akut nedre luftvägsinfektion. Undantag är virus som kan bäras under längre tid efter en infektion, och herpesgruppens virus vilka, efter primärinfektionen, kvarstannar latent och kan utsöndras intermittent. Påvisande av virus medelst antigendetektion (in situ med exempelvis immunfluorescens eller med ELISA) fordrar en större mängd virus/infekterade celler än nukleinsyrapåvisning och korrelerar bättre till akut infektion. Sådan undersökning görs bäst under de första 5-6 sjukdomsdagarna, men kan ge positivt resultat upp till 7-8 dagar efter insjuknandet.

Bästa provmaterial för virusdiagnostik är nasofarynxsekret. Vid misstänkt CMV- eller Herpes simplex-pneumoni hos immunsupprimerade patienter måste virus för etiologisk diagnos påvisas i sekret från nedre luftvägarna, d.v.s. bronksköljvätska (BAL) eller borstprov.

Serologisk diagnos av virusinfektioner baseras på demonstration av signifikant förändring av virusspecifika antikroppar mellan akut- och konvalescentserum. Hög titer antikroppar i ett enstaka prov kan vid vissa infektioner ha diagnostiskt värde. Vid reaktivering av latent virus (exempelvis H. simplex, CMV) ses ibland en mindre tydlig titerstegring. Metoder finns för påvisande av specifikt IgM riktat mot herpesgruppens virus. Detsamma gäller för lokalt IgA, men denna metod är ännu inte i allmänt bruk. Serologisk undersökning är ett komplement till påvisande av agens eller antigen framför allt hos vuxna.

Vid diagnostik av akut luftvägsinfektion hos barn under 6 mån ålder är serologisk undersökning mindre känslig p.g.a. dåligt utvecklat immunförsvar och eventuell närvaro av maternella antikroppar. Hos barn används vanligen påvisande av virus, virusgener eller virala antigen. I allvarliga fall tas dock prov även till serologisk analys.

Hos immunsupprimerade patienter är ett brett spektrum av agens - bakterier, virus, parasiter och svampar - möjliga som orsak till nedre luftvägsinfektion. Orsaken till immunbristen kan ge viss diagnostisk vägledning. Så är t.ex. S. pneumoniae och H. influenzae vanlig etiologi till pneumoni hos patienter med hypogammaglobulinemi, medan man vid cellulär immunbrist oftare ser pneumonier orsakade av virus, (CMV, herpes simplex m.fl.), Pneumocystis jiroveci, mykobakterier och svamp. Detta gör att man alltid bör överväga invasiv provtagning framför allt fiberbronkoskopi med skyddat borstprov och lavage, förutom vanliga diagnostiska metoder.

Val av referensmetodik

Tillgänglig mikrobiologisk diagnostik vid olika typer av nedre luftvägsinfektioner visas i tabell 2. Ett flertal provlokalisationer, provtyper och laboratoriemetoder är tänkbara vid diagnostiken. Dessa är olika för olika infektioner och agens, vilket illustrerar vikten av noggrann klinisk värdering av patientens tillstånd så att rätt prov tas med riktad frågeställning för optimal hantering på laboratoriet.

Tabell 2 (Tabell 2. Översikt av provtyper och laboratoriediagnostik vid NLI) listar för varje infektionstyp referensmetoder för identifiering av aktuellt etiologiskt agens där sådana existerar. Enligt definitionerna som upprättats i denna bok (se Allmän och klinisk del) innebär det t.ex. för akut nosokomial pneumoni orsakad av Legionella att den provtyp anges (här bronkoskopisk BAL eller skyddad borste) som ger störst möjlighet att med odling (referensmetod) påvisa Legionella species och genom IF (referensmetod) påvisa Legionella pneumophila. På motsvarande sätt är antigen i urin referensmetod för påvisande av infektion med Legionella pneumophila serogrupp 1. Förekomst av Legionella i luftvägssekret anses visserligen vara identiskt med infektion, men ingen metod för påvisande är tillräckligt känslig. För att optimera känsligheten för påvisande av infektion bör diagnostiken kompletteras med parad serologi (referensmetod, ej enkel serologi) för Legionella pneumophila. De beskrivna metoderna för påvisande av specifikt agens och påvisande av infektion betecknas i tabellen med R (Referensmetod) medan övriga metoder betecknas med X. På motsvarande sätt anges i tabellen vid diagnostik av akut bronkit eller ”atypisk” pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae svalgsekret som optimalt provmaterial för påvisande av nukleinsyra från organismen (betecknas med R). Provmaterial från nasofarynx, sputum och prov taget via bronkoskop anges som alternativ med X. Påvisande av mykoplasma i svalg är emellertid inte liktydligt med infektion eftersom symtomlösa bärare eller persistens av organismen efter genomgången infektion förekommer. Därför måste infektionsdiagnostiken kompletteras med parad serologi.

Den känsligaste metoden är att påvisa nukleinsyra från luftvägsvirus. Den kliniska relevansen av positivt fynd är inte fullständigt utvärderad i förhållande till kliniska symtom.

Pneumocystis jiroveci kan påvisas med hög känslighet och specificitet med PCR av luftvägssekret, men aktuell infektion korrelerar bäst till positiv IF (referensmetod) av sputum.

REFERENSER

• Schwartz D.C. and Cantor C.R. 1984. Separation of yeast chromosome-sized DNAs by pulsed field gradient electrophoresis. Cell 37:67-75.