Hepatit A virus

Artikel publicerad april 2012. Innehållet är preliminärt i väntan på konsensusförfarande

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

och

falldefinition Hepatit A

---

Hepatit A (B 16)

Etiologi

Hepatit A virus (HAV) , elementkod MSHD017957

Smittämnet

HAV är ett icke höljebärande RNA virus, genus Hepatovirus i virusfamiljen Picornaviridae. HAV skiljer sig från övriga virus inom familjen främst genom uttalad levertropism. Genomet består av cirka 7 500 nukleotider med tre funktionella regioner, P1 till P3. P1 regionen kodar för kapsidproteinerna VP1 till VP4 medan P2 och P3 regionerna kodar för icke-strukturella protein som är nödvändiga för virusreplikationen. Bland humanpatogena HAV har tre genotyper, I-III, identifierats som vidare delas in i subtyperna A och B. De flesta humana HAV stammarna tillhör genotyp I och III där genotyp I är den vanligast förekommande och finns i stort sett över hela världen. Genotyp III finns i Asien, Europa och USA. Ytterligare tre genotyper, IV, V och VI, som orsakar hepatit hos vissa afrikanska apor har identifierats.

HAV kan odlas in vitro. Viruset är motståndskraftigt mot lågt pH och tål kortvarig upphettning. För att inaktivera virus i kontaminerade födoämnen krävs kokning.

Patogenes

HAV-smitta överförs huvudsakligen fekalt-oralt och smittspridning sker oftast via födoämnen och vatten som förorenats. I skaldjur, såsom musslor och ostron, kan det finnas stora mängder virus om odlingarna ligger nära avloppsrör för kloakvatten. Smittan kan föras vidare direkt från person till person vid mycket nära kontakt inom t.ex. samma hushåll, på daghem, men smittan kan också spridas sexuellt. Blodburen smitta kan förekomma bland intravenösa missbrukare.

Under inkubationsfasen sprids HAV inom levern som blir inflammerad och förstorad, men viruset orsakar inte lys av hepatocyter (leverceller). Virus replikerar praktiskt taget uteslutande i infekterade hepatocyter och transporteras från cellerna via gallan ut i tarmkanalen. Ett mindre antal av viruspartiklarna utsöndras från hepatocyterna till blodbanan. Virus utsöndras i avföring drygt en vecka innan de första symtomen uppträder och ännu under ett par veckor efter det att sjukdomen kliniskt är utläkt. Virus har i några fall påvisats i feces upp till tre månader efter genomgången hepatit A. Sådana individer kan utgöra källa för vidare smittspridning. Den viremiska fasen varar under några veckor men kan ibland fortsätta flera månader efter insjuknandet.

Klinik

HAV orsakar inflammation i levern som successivt utvecklas under inkubationsfasen (2-6 veckor). Kliniskt debuterar sjukdomen vanligen med allmänna symtom som aptitlöshet och illamående. Influensaliknande symtom med feber och magont kan förekomma. De första distinkta hepatitsymtomen är vanligen mörk urin (utsöndring av konjugerat bilirubin) och avfärgad feces. Hud och ögonvitor blir gula (ikterisk fas) inom några dagar från de första symtomen. Denna fas varar oftast 1–3 veckor. Hos barn < 5 år är sjukdomen oftast subklinisk. Liksom vid övriga infektiösa hepatiter har patienterna i den akuta sjukdomsfasen förhöjda nivåer av aspartataminotransferas (AST) och alaninaminotransferas (ALT). Risken att utveckla fulminant hepatit ökar med stigande ålder, men är generellt låg, på eller under enprocentnivån. Allvarlig leverinfektion kan emellertid drabba alla åldrar och barn som drabbas av fulminant hepatit har oftast en HAV-infektion. Mortaliteten vid hepatit A är under en procent.

Hepatit A läker normalt utan kvarstående men. Trötthet kan dock kvarstå flera månader. Genomgången hepatit A ger livslång immunitet.

Epidemiologi

Hepatit A finns spridd över hela världen. Den är vanlig i alla subtropiska och tropiska områden, liksom i Östeuropa och Centralasien. I Sverige rapporteras årligen cirka 100 fall av hepatit A till Folkhälsomyndigheten. Under senare år har mellan 19 – 51 % varit inhemskt smittade.

Utbrott av hepatit A-infektion (så kallad epidemisk gulsot) förkommer även i Sverige. År 1955 insjuknade flera hundra personer i hepatit A, och orsaken befanns vara ostron som "sumpats" på västkusten i närheten av en kloakmynning. Under 1990-talet förekom utbrott bland injektionsmissbrukare i Malmö och Stockholm och ett daghemsrelaterat utbrott i Norrköping. År 2004 rapporterades ett internationellt utbrott utgående från Egypten med flera svenskar drabbade. De flesta drabbade var ovaccinerade. Under 2008-09 pågick ett utbrott i Stockholmstrakten med 31 fall av vilka 21 var smittade utomlands. Samtidigt pågick utbrott i Spanien och Frankrike med virus av samma genotyp.

Prevention

Handhygien, särskilt efter toalettbesök och vid mathantering, är viktig för att förhindra fortsatt smittspridning.

Ett flertal effektiva vacciner finns tillgängliga som enkelt vaccin eller i kombination med hepatit B-vaccin. Hepatit A-vaccin ger ett mycket bra skydd. Det ges i två doser med 6–12 månaders mellanrum. Vaccinationsskyddet varar minst 20 år.

Gammaglobulin kan användas som postexpositionsprofylax i anslutning till incident. Kan ges också till barn < 1 års ålder.

Provtagning

Provmaterial

Serologi (anti-HAV IgG och IgM) görs i regel på serum så lämpligt provmaterial är helblod utan tillsats (≥ 2 mL) men plasma kan också användas (EDTA-blod).

För virusisolering och molekylärbiologisk diagnostik används feces eller serum.

Provförvaring och transport

Prov bör skickas snabbast möjligt till laboratoriet, men akuttransport är inte nödvändig. Rumstemperatur under kortare tid är acceptabelt, annars i kyl.

Laboratoriediagnostik

Indikation

Utredning av akut hepatit. Immunitetsfrågeställning.

Serologiskt påvisande av antikroppar mot anti-HAV av IgM-klass (akut hepatit A) och IgG-klass (genomgången hepatit A) med ELISA är referensmetod. Bland övriga metodik kan nämnas påvisning av HAV-RNA i blod med RT-PCR (reverse transkriptas- PCR), viket kan vara användbart i fönsterperioden innan IgM-antikroppar blir påvisbara och för att undersöka om replikation alltjämt föreligger om provet visats HAV IgM-positivt. Metoden kan också användas för att påvisa virus i feces. Med elektronmikroskopi kan man visualisera viruspartiklar i feces eller biopsimaterial. Virusantigen kan påvisas i feces i akutskedet av infektionen med ELISA-teknik, men metoder för rutinbruk finns inte tillgängliga.

Virusisolering i cellkulturer är en långsam och osäker metod och används inte för den kliniska diagnostiken.

Serologi

För diagnostik av akut hepatit A används ELISA för påvisande av anti-HAV IgM. Flera kit finns kommersiellt tillgängliga alla med hög specificitet (upp till 99,8 %). Antigenet utgörs av delvis renat kapsid-protein. Nästan alla individer med sjukdomen är IgM-positiva vid sjukdomsdebuten och IgM-negativa efter ett halvår. Ibland kan titrar kvarstå över längre perioder, det gäller framförallt individer med initialt mycket höga titrar eller vid återkommande sjukdomsskov.

Total anti-HAV antikroppar kan mätas med kommersiella metoder, och analysen behöver kompletteras med anti-HAV IgM för att tolkas, vilket är nödvändig om analysen utförs vid misstanke om aktuell infektion. Positiv reaktion total HAV-Ig i frånvaro av HAV-IgM-reaktivitet tyder på förekomst av IgG enbart och immunitet efter genomgången infektion. IgG antikroppar mot HAV finns även i blodet efter vaccinationen.

Svarsrutiner: HAV-IgM påvisat, svarar mot aktuell (upp till 6 mån gammal), akut eller subklinisk HAV-infektion.

Molekylärbiologisk diagnostik

• RT-PCR: Virus kan påvisas i blod och feces. PCR för HAV RNA i serum används på några laboratorier och kommersiella metoder finns tillgängliga. Vid misstänkt akut hepatit A hos en patient med gränsvärde för anti-HAV IgM kan påvisande av HAV RNA i serum bekräfta diagnosen.
• Virusisolering: Virus kan odlas in vitro på flera olika cellinjer, men metodiken är inte användbar för den kliniska diagnostiken av HAV.
• Genotypning: För att identifiera genotyp och för att särskilja olika isolat utförs molekylär typning genom PCR och sekvensering. Molekylär typning är användbar som komplement till epidemiologisk utredning.

Svarsrutiner

Text tillkommer

Laboratorieanmälan

Hepatit A är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (2004:168), allmänfarliga sjukdomar. Smittspårningsplikt föreligger.

Anmäls enligt gällande falldefinition

Referensfunktioner

Enligt virologisk R-lista