Hepatit E virus

Artikel publicerad april 2012. Innehållet är preliminärt i väntan på konsensusförfarande

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

och

falldefinitionen Hepatit E

---

Hepatit E (B17.2)

Etiologi

Hepatit E virus (HEV), elementkod MSHD016752

Smittämne

HEV är ett icke höljeförsett enkelsträngat RNA-virus med en diameter om 27-34 nm. HEV utgör enda medlemmen av släktet Hepevirus inom virusfamiljen Hepeviridae och har likheter med virus i familjerna Caliciviridae och Picornaviridae. Genomet består av cirka 7 200 nukleotider med tre delvis överlappande läsramar, ORF 1 till ORF 3 (ORF, open reading frame). ORF 1 kodar för icke-strukturella protein viktiga för replikation och transkription, ORF 2 kodar för kapsidprotein och ORF 3 för ett litet protein med delvis oklar funktion. Fyra olika genotyper, 1 till 4, har identifierats av en och samma serotyp. Genotyperna delas vidare in i subtyper betecknade a-g. Genotyp 1 och 2 infekterar endast människa och har isolerats i framför allt Asien och Afrika där de är endemiska och orsakar stora utbrott. Genotyp 2 har hittills endast isolerats i Mexico och Afrika. Genotyp 3 finns i både endemiska och icke endemiska länder över hela världen och infekterar förutom människa också svin, vildsvin, hjort och andra däggdjur.

HEV är svårodlat in vitro men kan propageras på hepatocyter från makaker. HEV är motståndskraftigt för pH-förändringar och tål därför miljön i mag-tarmkanalen.

Patogenes

HAV-smitta överförs huvudsakligen fekalt-oralt via förorenat dricksvatten. Smitta kan också ske via otillräckligt tillrett kött från djur som gris, vildsvin och hjort. Smitta mellan familjemedlemmar kan förekomma, men tycks sällsynt. I akut skede förekommer viremi med HEV, och parenteral smitta har sporadiskt rapporterats, också som nosokomial smitta. HEV smittar också vertikalt mor till barn, särskilt under tredje trimestern, då smittöverföring förekommer till mer än 50 % av barnen.

Virus når levern från tarmen via cirkulationen och replikerar i hepatocyterna (levercellerna). Utsöndring till feces sker via gallan, en mindre del utsöndras till blodbanan. Under den akuta sjukdomsfasen infiltreras levern av inflammatoriska celler och områden med nekros av leverceller förekommer.

Klinik

Inkubationsfasen är 15-60 dagar (i medeltal 40 dagar). Sjukdomen kan variera från asymtomatiska fall till fulminant hepatit, och kan inte kliniskt skiljas från övriga hepatiter. Okomplicerade fall läker som regel inom en månad från debuten av ikterus. Associerat med HEV är förekomst av akut fulminant hepatit med åtföljande leversvikt som framför allt drabbar gravida under senare delen av graviditeten. Fulminant hepatit E hos gravida har mortalitet på cirka 10-20 %, medan övriga patientgrupper endast sporadiskt drabbas av denna komplikation.

Specifik antiviral behandling finns inte. Det är inte känt om det finns livslång immunitet efter genomgången infektion.

Epidemiologi

HEV är spritt över hela världen och vanligt i tropiska länder. Det första kända epidemiska utbrottet av HEV inträffade 1955-56 i New Dehli med 29 000 ikteriska fall, de flesta mellan 15-40 år. Senare utbrott visar att även barn kan drabbas av HEV. Ett antal större utbrott har rapporterats från olika håll i världen, däribland Indien och Kina, norra och centrala Afrika och Mellanamerika där HEV förekommer endemiskt. I Indien rapporteras 30-60 % av sporadiska fall av hepatit vara orsakade av hepatit E. Sporadiska fall och mindre utbrott har rapporterats även från icke-endemiska länder, däribland USA och flera länder i Europa.

Hög förekomst av anti-HEV IgG (upp till drygt 30 %) har påvisats hos friska individer i icke-endemiska länder, även i Europa. I Sverige är seroprevalensen för anti-HEV IgG mellan 5 och 9 %, och under perioden 2001-2010 anmäldes mellan 2-12 fall per år av hepatit E, majoriteten smittade utomlands. I Sverige finns hepatit E av typ 3. Denna typ ger oftare sjukdom hos personer äldre än 40 år varför oklar hepatit hos personer i denna åldersgrupp bör undersökas för hepatit E.

Prevention

För närvarande finns inget vaccin tillgängligt, men rekombinanta antigenvacciner utvecklas för användning i endemiska områden.

Provtagning

Hepatit E-infektion påvisas rutinmässigt med serologi (påvisande av IgM anti-HEV och IgG anti-HEV).

Provmaterial

Helblod utan tillsats (≥ 2 mL) eller serum (plasma kan också användas).

Provförvaring och transport

Prov bör skickas snabbast möjligt till laboratoriet, men akuttransport är inte nödvändig. Rumstemperatur under kortare tid är acceptabelt, annars i kyl. Serum kan frysas vid långtidsförvaring.

Laboratoriediagnostik

Hepatit E diagnostiseras serologiskt genom påvisande av IgM anti-HEV. IgG anti-HEV visar på genomgången infektion. HEV-RNA i serum kan ofta påvisas i serum från tredje inkubationsveckan, men försvinner snabbt under den ikteriska fasen. I samband med symtomdebuten kan IgM-antikroppar mot HEV påvisas i blodet som indikation på akut hepatit E. IgM-antikropparna försvinner efter mellan 2 veckor och 3 månader. Specifika IgG-antikroppar utvecklas parallellt med IgM-antikropparna men kvarstår betydligt längre, ofta upp till flera år.

Serologi

Specifika antikroppar av IgM och IgG-klass mot HEV kan påvisas med olika kommersiella ELISA-kit. Dessa utnyttjar rekombinanta kapsid-antigen som uttrycks av konserverade regioner av ORF2 eller en kombination av ORF2 och ORF3, vilket avsevärt förbättrat både sensitivitet och specificitet jämfört med tidigare generationer av ELISA tester.

Ett antal anti-HEV ELISA finns kommersiellt tillgängliga, jämförelser visar att dessa är tämligen likvärdiga. HEV-IgM ELISA är avsedd för påvisande av akut HEV-infektion, medan HEV-IgG ELISA används för påvisande av genomgången HEV-infektion.

Molekylärbiologisk diagnostik

Flera PCR-metoder för att detektera HEV-RNA i feces och blod har beskrivits. Analysen används inte rutinmässigt för diagnostik i vårt land, men kan vara värdefull i utvalda fall.

Svarsrutiner

Text tillkommer

Laboratorieanmälan

Hepatit E är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (2004:168), allmänfarliga sjukdomar.

Anmäls enligt gällande falldefinitioner

Referensfunktioner

Diagnostik av HEV-antikroppar och HEV-RNA utförs för närvarande (2012) vid Klinisk mikrobiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

REFERENSER

• SK Panda et al. Hepatitis E virus. Rev Med Virol 2007;17:151-180
• Tahk H, Lee MH, Lee KB, Cheon DS, Choi C. Development of duplex RT-PCR-ELISA for the simultaneous detection of hepatitis A virus and hepatitis E virus. J Virol Methods. 2011 Jul;175(1):137-40.
• Gyarmati P, Mohammed N, Norder H, Blomberg J, Belák S, Widén F. Universal detection of hepatitis E virus by two real-time PCR assays: TaqMan and Primer-Probe Energy Transfer. J Virol Methods. 2007 Dec;146(1-2):226-35.