Provtagning-svamp

Artikeln reviderad februari 2010

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Svampinfektioner

---

Provtagning för svampdiagnostik

Korrekt provtagning, transport och förvaringssätt för odlingsprov är betydelsefullt för att ge snabba och korrekta resultat. Liksom för bakterieodling, måste proven tas under aseptiska förhållanden, vilket kan kräva tvättning, för att optimera tillförlitligheten i de mykologiska fynden.

De inhemska mykoserna är vanligtvis opportunistiska infektioner, vilket innebär att svamparna i fråga förekommer i den egna normalfloran eller den yttre miljön. Sådana infektioner är föga smittfarliga. Misstänks några av de endemiska mykoserna (orsakade av de dimorfa svamparna), skall proven tas om hand på säkerhetslab klass 3.

Bedömningen underlättas om patientprovet åtföljs av relevanta remissuppgifter om 1) patientens sjukhistoria, 2) behandling med antibiotika eller immunsuppressiva läkemedel, 3) yrke, 4) utlandsvistelse, 5) djurkontakt. Självklart måste även meddelas om patienten är hepatit- eller HIV-positiv. Provtagning liksom transportmedier och kylförvaring i avvaktan på utodling ansluter med undantag för dermatofyterna till de rutiner, som används inom bakteriologin. För transport rekommenderas lokalt använda transportmedier.

Ytliga infektioner, dermatofyter

För dermatofyterna, som ju orsakar ytliga torra mykoser gäller att provet bör transporteras torrt, helst i glasrör (materialet kan fastna i plaströr. För odling kan vid frekvent provtagning och kort transportväg material skrapas direkt ner på lämpliga odlingssubstrat, t.ex. Sabouraudagar med antibiotika (3. Referenssubstrat-svamp), DTM-och Mycobiotic agar (bilaga 3). Observera att odlingssubstratet torkar ut och därför bör förvaras i kylskåp, ev. i plastpåse, dock högst 4 veckor. Dermatofyterna tål torka någon månad till skillnad från kontaminerande bakterier varför risken för överväxt minskar, när provet bevarats torrt en tid. I slutna rör kan dock fukthalten gynna mögelöverväxt. Provtagningen förbättras ofta om man först tvättar med 70%-ig etanol, eftersom detta både avlägsnar smuts och fett och dödar bakterier i området och därmed förhindrar överväxt vid utodlingen, men inte påverkar svampen.

Hudskrap, hår och nagelskrap samlas bäst upp på ett svart papper som sedan viks för att skapa en ränna, som kan användas för att överföra skrapet till ett provrör.

Hud

Hudmaterial erhålls från epidermis i det angripna området genom att man skrapar i riktning utåt med skarp slev, skalpell eller med ett objektglas utan att orsaka blödning. Eftersom infektionerna läker från centrum, innehåller den aktiva randzonen av angripet område de flesta viabla svampenheterna. Det är viktigt att få rikligt med material.

När det angripna området inte är så fjällande, kan man alternativt använda en genomskinlig tejpremsa, som trycks med sin klibbiga sida mot det angripna området. Tejpen flyttas sedan över till ett objektglas med den klibbiga ytan mot glaset och transporteras i lämpligt objektglasemballage till laboratoriet.

Hår

Prov från hårbotten erhålls bäst med en trubbig skalpell. Man bör försöka få med såväl angripna hårstrån som innehållet i tilltäppta hårfolliklar och fjällande epidermis. Infektionen sitter vanligtvis nära hårroten, varför man kan klippa bort allt utom en cm-lång bit närmast denna. Hårstrån med roten tas med pincett, eftersom infekterat hår lossnar tämligen lätt.

Vid kraftigt inflammatoriska lesioner (kerion), vilka framför allt orsakas av zoofila dermatofyter, är förekomsten av viabla svampelement vanligtvis ganska sparsam till följd av den inflammatoriska reaktionen. Av detta skäl kan man ofta tvingas ta många prov, innan man slutligen hittar den infekterande svampen.

Woods lampa, som ger ett långvågigt ultraviolett ljus med våglängdsmaximum vid 365 nm, kan användas för att upptäcka fluorescens, ett karakteristikum för infektioner med vissa dermatofyter och Malassezia. Detta hjälpmedel är särskilt värdefullt, när lesionerna är små. Lampan kan användas såväl diagnostiskt, som för urval av lämpliga hårstrån för fortsatt laboratorieundersökning.

Naglar

Prov från en missfärgad eller på annat sätt angripen nagel tas genom att nageln skrapas nedåt i angripet ställe. Om det bildats en mörjig massa under nageln, tas prov även därifrån. I de yttre delarna av nageln är svamparna vanligtvis mindre viabla, men kan påvisas med mikroskopi.

Distal nagel kan klippas bort och kastas. Provet tas från mer proximala delar nära friskt område varvid nagelns alla lager undersöks. Prov för odling från den mera proximalt liggande delen av nageln kan även tas genom borrning, men detta rekommenderas ej som rutinmetod.

Övriga ytliga infektioner

Hud

Candida: I fuktiga hudveck särskilt hos diabetiker kan infektioner orsakade av Candida uppträda. En liknande situation uppkommer, när nagelbanden infekteras hos individer, som ofta har händerna i vatten. Dessa infektioner har större benägenhet att vätska. Provet tas då med bomullspinne och transporteras till laboratoriet i lokalt använt transportmedium, alternativt 0,5 mL fys. NaCl om även direktmikroskopi önskas. Liksom för bakterier bör provet hållas i kyla och odlas ut så fort som möjligt.

Malassezia: Vid kliniker som själva mikroskoperar tas prov för direktmikroskopi vid pityriasis versicolor bäst med tejp. Malassezia finns mycket ytligt i stratum corneum. Om provet sänds till mikrobiologiskt laboratorium skrapas fjäll försiktigt ner i ett glasrör som skickas som dermatofytprov. Om direktmikroskopin är negativ odlas skrapet för ev. annat agens. Uttorkning skadar Malassezia jäst i motsats till dermatofyterna.

Malassezia-follikulit: Pusteltaket rispas försiktigt sönder med nål. För direktpreparat pressas tejp mot pustelinnehållet. Pustelmaterial kan eventuellt skrapas direkt ned på en speciell odlingsplatta med fettsyror (t.ex Dixon), som inkuberas i 35 °C.

Slemhinnor i mun och vagina

De angripna områdena kan visa beläggningar, som till stor del består av jästceller och epitel. Prov av den vitaktiga beläggningen kan tas endera med en spatel eller med en trubbig skalpell och undersökas såväl genom mikroskopi som odling. Provmaterialet för odling kan överföras till en bomullspinne, som skickas i transportmedium, och provet för mikroskopi kan strykas ut på ett objektglas och sändas till laboratoriet för vidare undersökning. Infektionen kan även domineras av erytematösa förändringar, varvid beläggningarna kan vara obetydliga. I dessa fall tas prov med bomullspinne och sänds till laboratoriet i transportmedium under kyla vid lång transporttid. Bedömningen av resultatet är här svårare, eftersom Candida normalt kan odlas fram från vagina och munhåla hos några tiotal procent av befolkningen.

Rektum/Feces

Fynd av jästsvamp vid fecesodling är inget diagnostiskt tecken, eftersom ungefär 40 % av friska individer och 75 % av immundefekta patienter visar kolonisation med jäst vid odlingsprov. Hos immundefekta kan odling av jästsvamp från feces vara ett sätt att identifiera en potentiellt invasiv jästsvamp och dess antimykotikakänslighet.

Feces kan skickas i därför avsedd burk som kylförvaras. Alternativt tas prov från rektalslemhinnan med bomullspinne.

Djupa infektioner

Likvor

(3-5 mL) tas med lumbalpunktion i sterilt provrör utan tillsats för odling, direktmikroskopi (Blankophor, Calcofluor eller tusch) och antigenpåvisning.

Blod

Blododling skall tas med aseptisk teknik av tränad personal. Den bör utföras vid alla tillstånd av misstänkt invasiv svampinfektion. Blododlingarnas känslighet anses vara låg, men kommersiella blododlingssystem har förbättrats under senare år.

Benmärg

Ungefär 3-5 mL aspirerat material bör tas i ett Na-heparinrör. Provtagning från benmärg är lämpligt vid diagnos för ett flertal invasiva svampinfektioner, inkluderande histoplasmos, kryptokockos och paracoccidioidomykos.

Vävnad

Vävnadsprov läggs i steril koksaltlösning eller sterilt destillerat vatten och inte i formalin. Vid kortare transporttid kan materialet läggas torrt i glasrör. Om möjligt bör man försöka få material både från centrum och kanten av det angripna området. Små härdar kan ofta excideras helt och hållet.

Övriga infektioner

Pus

Provtagning med bomullspinne för odling av pus, som dränerar en abscess, är inte lämpligt. Om en bomullspinne används för provtagning, bör materialet tas så djupt som möjligt efter rengöring av de ytliga delarna. Pus från icke dränerad subkutan abscess tas bäst med steril nål och spruta, vilket även kan användas för att ta prov från dränerande fistlar. Om korn kan iakttagas i varet, vilket man kan finna vid mycetom, måste dessa samlas in och undersökas i mikroskop. Om man lyfter på krustorna ovanför fistlarna vid mycetom, kan man ofta hitta korn i det underliggande varet.

Glaskropp

Hos patient med misstänkt svampendoftalmit, tas prov från glaskroppen (sluten vitrektomi). Om glaskroppsvätska har spätts ut med sköljvätska bör den koncentreras genom centrifugering innan den undersöks vidare i laboratoriet.

Kornea

Prov från patienter med misstänkt keratomykos bör tas med försiktighet av oftalmolog. Efter att kornealsåret skrapats åtskilliga gånger med en steril platinaspatel, överförs skrapet direkt till agarplattor för odling och till objektglas för mikroskopisk undersökning. Plattorna bör märkas för att visa var inokulatet är gjort och därefter transporteras till laboratoriet.

Bomullspinnar är inte lämpliga för kornealesioner. I avvaktan på transport till laboratoriet bör plattorna hållas i rumstemperatur.

Sinus

Prov från sinus erhålls genom aspiration eller biopsi. Vid transport kan en liten mängd steril PBS tillsättas.

Öron

Skrap från yttre hörselgången är att föredra eftersom direktmikroskopi är av värde, men bomullspinne kan också användas.

Nedre luftvägarna

Sputumprov bör tas på morgonen, i en steril behållare med stor öppning, strax efter att patienten vaknat. Patienten bör helst borsta tänderna och skölja munnen innan provet tas. Om representativt sputum inte kan erhållas spontant, kan man inducera detta med nebuliserad fysiologisk koksaltlösning i bronkträdet.

Dygnsvolymer av sputum är inte lämpliga för mykologisk undersökning.

I avvaktan på transport bör provet hållas vid +4 °C. Provets representativitet för nedre luftvägarna kan avgöras mikroskopiskt genom att det domineras av makrofager och polymorfnukleära celler, medan saliven innehåller rikligt med avstötta epitelceller.

Mer invasiva provtagningsmetoder behövs ofta för att få adekvata prov från immundefekta patienter.

Bronkoalveolärt lavage (BAL)

Utförs oftast med hjälp av fiberoptiska bronkoskop, möjliggör provtagning för mikroskopisk undersökning och odling. Även med dessa är det en allmän erfarenhet, att Candida ofta kan påvisas i odling utan att detta tycks ha någon klinisk betydelse, medan däremot förekomsten av Aspergillus har större diagnostisk signifikans.

Urin

Hos icke katetriserade patienter kan mittstråleprov av urin användas för svampundersökning, förutsatt att man undviker kontamination från vagina eller perineum. Hos småbarn är suprapubisk aspiration bästa metoden för urinprov. Provet bör som övriga urinprov sändas omedelbart till laboratoriet. Det kan hållas vid kylskåpstemperaturer upp till 12 tim. Prov, som är >24 tim gamla eller som tagits från katetrar eller urinpåsar, är inte lämpliga för mykologisk undersökning.

Patienter med blastomykos eller kryptokockos kan ha prostatainfektion, vilket gör att urinprov efter prostatamassage är lämpligt.

Antigen och antikroppar i serum

Undersökningar för att påvisa svampantigener och -antikroppar i serum är ofta mer användbara om flera på varandra följande prov tas. Proven tas i blodrör utan tillsats, 5-10 mL. Minimimängd är 0,5-1,5 mL serum beroende på metodik.

Antimykotikakoncentration i serum

Koncentrationen av antimykotika i blod analyseras för att kontrollera att aktiva serumkoncentrationer uppnåtts men även för att undvika toxiska nivåer. Blod och andra kroppsvätskor samlas i glas eller plaströr utan antikoagulantia, 5-10 mL. Minimimängd är 0,5 - 1,5 mL serum.

REFERENSER

• Referensmetodik för ögoninfektioner I 7, SBL-tryck nr 102-1994.

• Referensmetodik för infektioner i centrala nervsystemet (CNS), SMI-tryck nr 114-1997.