Streptokocker (NLI)

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

Se också artikel Streptococcus pyogenes

---

Streptokocker vid nedre luftvägsinfektioner

Smittämnen

Av betahemolytiska streptokocker utgör grupp A, B, C och G de viktigaste humanpatogenerna.

Grupp A streptokocker (GAS, Streptococcus pyogenes), indelas serologiskt i ett 30-tal T-typer och ca 100 M-typer; med sekvenstypning av genen för M-protein, emm, har antalet kända typer ökat till över 150. Asymtomatiskt bärarskap i svalget av GAS är sällsynt hos vuxna, < 1 %, men 6 % hos barn i skolåldern och 11 % hos barn < 4 år enligt en stor dansk studie; högre siffror har dock rapporterats från USA och vissa andra länder.

GCS indelas i 4 (sub)species: S. dysgalactiae ss. dysgalactiae (ej betahemolytisk, ej humanpatogen) och ss. equisimilis (humanpatogen) S. equi ss. equi (hästpatogen) och ss. zooepidemicus (humanpatogen).

GGS (S. canis) isoleras främst från olika djur bl.a. hund, men är ändå en viktig humanpatogen.

GBS indelas i f.n. 9 kapseltyper. Asymtomatiskt bärarskap urogenitalt noteras i ca 10 % hos vuxna.

Alfahemolytiska streptokocker förekommer ofta i nedre luftvägsprover, men är p.g.a. kontamination ofta ospecifikt fynd vid prov tagna i samband med bronkoskopi. Dock finns pneumonifall (sannolikt aspirationspneumoni) beskrivna med positiv blod- och pleuraodling hos individer med nedsatt infektionsförsvar. Streptococcus milleri-gruppen (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus) förekommer speciellt vid aspirationspneumoni och pleuraempyem.

Patogenes och patofysiologi

GAS: M-protein, superantigener (sAg) samt cystein protease (CP) är de virulensfaktorer hos GAS som tycks vara av särskild betydelse vid invasa infektioner. M-protein är ett antifagocytärt, typvariabelt ytprotein. Protektion mot GAS beror främst på typspecifika, opsoniserande anti-M antikroppar. Nyligen har i djurmodell visats att lösliga komplex av M-protein och fibrinogen vid bindning till endotel kan spela en central roll vid uppkomsten av akut lungskada. Ett tiotal sAg finns hos GAS och förekommer i varierande grad hos den enskilda stammen; sAg speA och speC är identiska med erytrogena toxinerna A resp. C. Genom icke-immun bindning till T-celler samt till antigenpresenterande celler sker kraftigt cytokinpåslag med bl.a. cirkulatorisk påverkan och organsvikt som följd. CP (identiskt med erytrogent toxin B) kan genom aktivering av kontaktsystemet ge frisättning av bradykinin, en viktig chockmediator.

GCS, GGS.: Svalginfektioner med GCS/GGS. Nedre LVI med GCS/GGS ses hos immundefekta patienter. GCS/GGS uppvisar både M-liknande proteiner och sAg, men patogenesen vid humana infektioner med dessa är mindre väl känd.

GBS: De viktigaste virulensfaktorerna hos GBS är kapseln och olika ytproteiner, möjligen även gruppspecifika kolhydrater. Kapseln är typvariabel och antifagocytär. Ytproteiner, främst a och Rib, tycks spela roll som slemhinneadhesiner. Gruppspecifika kolhydrater har experimentellt visats bidra till akut lungskada. Protektion mot GBS hos nyfödda är avhängig av maternella typspecifika antikroppar mot kapseln och/eller antikroppar mot nämnda ytproteiner.

Symtom och klinisk bild

Streptokocker är ovanliga fynd vid infektioner i nedre luftvägar.

I samband med utbrott av allvarliga GAS-infektioner i slutet på 1980-talet sågs ett ökande antal fall med svår nedre luftvägsinfektion (trakeit, pneumoni och pleuraempyem). Infektionen föregicks ibland av akut faryngotonsillit. Blodtingerade sputa och stora mängder blodtillblandad pleuravätska hos allmänpåverkad individ med snabb utveckling av empyem noteras särskilt. GAS har också setts som komplikation till virala infektioner (influensa och varicella), speciellt hos immundefekta individer.

GCS/GGS är ovanliga som agens vid nedre LVI och förekommer främst hos patienter med nedsatt immunförsvar.

Asymtomatiskt genitalt bärarskap av GBS noteras hos 25-40 % av gravida kvinnor. Barnet löper då risk att smittas i samband med partus, och 10-15 % av nyfödda koloniseras (bl.a. svalg, navel). Invasiv GBS-infektion (pneumoni, sepsis, meningit) förekommer hos ca 1 % av nyfödda, men frekvensen har reducerats genom förebyggande åtgärder (perinatal antibiotikabehandling, klorhexidinsköljning av förlossningskanalen).

Hos vuxna patienter kan diabetes och andra kroniska sjukdomar predisponera för GBS-infektion i nedre luftvägarna.

Prevention

Vacciner mot GAS eller GBS saknas ännu. Beträffande GAS förefaller konjugat av flera M-proteiner tänkbart, men typrikedomen och vissa immunologiska korsreaktioner med human vävnad utgör betydande svårigheter. Beträffande GBS tycks ytproteiner särskilt lovande, även om kapselbaserade vacciner sedan länge testats experimentellt.

Provtagning och transport

Vid misstanke på streptokockorsakad NLI bör blod-, nasofarynx- och svalgodling tas, ev. även BAL med borstprov.

Laboratoriediagnostik

Referensmetodik

Referenssubstrat

Blodagar.

Isolering

Streptokocker växer bra i syrereducerad miljö, som också ger tydligare hemolys. Även 5 % CO₂-miljö är tillväxtbefrämjande. Eftersom också andra streptokocker stimuleras i CO₂-miljö kan dock överväxt ske. Prov inkuberas i 35 ºC-37 ºC och avläses efter 1 och 2 dygn.

Identifiering och minimikriterier

Hårda, katalsasnegativa kolonier överensstämmande med grupp A, C, G streptokocker identifieras med agglutination (kommersiellt reagens). GAS, i motsats till GCS och GGS, uppvisar som regel känslighet för bacitracin, även om bacitracinresistens noteras i någon procent. Positivt pyrrolidonylaminopeptidas (PYR)-test kan vid behov verifiera diagnosen GAS. Speciesbestämning av GCS baseras på biokemiska tester och utförs endast i undantagsfall. Mjuka kolonier med relativt liten hemolytisk zon verifieras som GBS genom agglutination och kan särskiljas från enterokocker genom CAMP-testet (synergistisk hemolys med betatoxinet hos Staphylococcus aureus) och sulfakänslighet samt avsaknad av telluritresistens.

Se också avsnitt Enterokocker och streptokocker-minimikriterier vid speciesbestämning

Resistensbestämning

Se [1]. Induktion testas genom att placera diskar med erytromycin resp. klindamycin med 15-20 mm avstånd; induktion ger en D-formad uppklarning i klindamycinzonen.

Epidemiologisk typning

Klassisk T-typning av GAS har begränsat epidemiologiskt värde. M-typen fastställes numera genotypiskt (emm-typning) på referenslaboratorier. Klonal identifiering sker med puls-fälts-gel-elektrofores (PFGE) eller multilokus sequence typing (MLST); den senare metoden, som baseras på sekvensdata, är reproducerbar och därför att föredra vid samarbete mellan olika laboratorier.

Alternativa diagnostiska metoder

Serologi

Antistreptolysintitrering (ASO) och antideoxyribonukleas B test (ADnaseB) kan vara av värde i selekterade fall, speciellt vid misstanke på reumatisk feber eller akut poststreptokocknefrit samt vid utredning av postinfektiös artrit.

Kvalitetskontroll

• Referensstammar:
  • S. pyogenes CCUG 25570,
  • S. agalactiae CCUG 4208T,
  • GCS ATCC 12388,
  • GGS CCUG 27298,
  • E. faecalis ATCC 29212.

Svarsrutiner

Stammar som uppfyller minimikriterierna enligt ovan utsvaras: Växt av artnamn eller gruppbenämning.

Laboratorierapportering

Invasiv infektion med GAS är anmälningspliktig som övrig anmälningspliktig sjukdom.

REFERENSER

• Facklam R. 2002. What happened to the sreptococci: Overview of taxonomic and nomenclature changes. Clin Microbiol Rev 15: 613-630.
• Herwald H, Cramer H, Mörgelin M et al. 2004. M protein, a classic bacterial virulence determinant, forms complexes with fibrinogen that induce vascular leakage. Cell 116:367.
• Holm S, Norrby A, Bergholm AM, Norgren M. 1992. Aspects of pathogenesis of severe group A streptococcal infections in Sweden, 1998-1989. J Infect Dis 166:31.
• Larsson C, Stålhammar-Carlemalm M, Lindahl G. 1996. Experimental vaccination against group B streptococcus, an encapsulated bacterium, with highly purified preparations of cell surface proteins Rib and α. Infect Immun 64:3518.