Hepatit A virus

Hoppa till: navigering, sök

Artikel publicerad april 2012. InnehÄllet Àr preliminÀrt i vÀntan pÄ konsensusförfarande


Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

och

falldefinition Hepatit A


Hepatit A (B 16)

Etiologi

Hepatit A virus (HAV) , elementkod MSHD017957

SmittÀmnet

HAV Àr ett icke höljebÀrande RNA virus, genus Hepatovirus i virusfamiljen Picornaviridae. HAV skiljer sig frÄn övriga virus inom familjen frÀmst genom uttalad levertropism. Genomet bestÄr av cirka 7 500 nukleotider med tre funktionella regioner, P1 till P3. P1 regionen kodar för kapsidproteinerna VP1 till VP4 medan P2 och P3 regionerna kodar för icke-strukturella protein som Àr nödvÀndiga för virusreplikationen. Bland humanpatogena HAV har tre genotyper, I-III, identifierats som vidare delas in i subtyperna A och B. De flesta humana HAV stammarna tillhör genotyp I och III dÀr genotyp I Àr den vanligast förekommande och finns i stort sett över hela vÀrlden. Genotyp III finns i Asien, Europa och USA. Ytterligare tre genotyper, IV, V och VI, som orsakar hepatit hos vissa afrikanska apor har identifierats.

HAV kan odlas in vitro. Viruset Àr motstÄndskraftigt mot lÄgt pH och tÄl kortvarig upphettning. För att inaktivera virus i kontaminerade födoÀmnen krÀvs kokning.

Patogenes

HAV-smitta överförs huvudsakligen fekalt-oralt och smittspridning sker oftast via födoÀmnen och vatten som förorenats. I skaldjur, sÄsom musslor och ostron, kan det finnas stora mÀngder virus om odlingarna ligger nÀra avloppsrör för kloakvatten. Smittan kan föras vidare direkt frÄn person till person vid mycket nÀra kontakt inom t.ex. samma hushÄll, pÄ daghem, men smittan kan ocksÄ spridas sexuellt. Blodburen smitta kan förekomma bland intravenösa missbrukare.

Under inkubationsfasen sprids HAV inom levern som blir inflammerad och förstorad, men viruset orsakar inte lys av hepatocyter (leverceller). Virus replikerar praktiskt taget uteslutande i infekterade hepatocyter och transporteras frÄn cellerna via gallan ut i tarmkanalen. Ett mindre antal av viruspartiklarna utsöndras frÄn hepatocyterna till blodbanan. Virus utsöndras i avföring drygt en vecka innan de första symtomen upptrÀder och Ànnu under ett par veckor efter det att sjukdomen kliniskt Àr utlÀkt. Virus har i nÄgra fall pÄvisats i feces upp till tre mÄnader efter genomgÄngen hepatit A. SÄdana individer kan utgöra kÀlla för vidare smittspridning. Den viremiska fasen varar under nÄgra veckor men kan ibland fortsÀtta flera mÄnader efter insjuknandet.

Klinik

HAV orsakar inflammation i levern som successivt utvecklas under inkubationsfasen (2-6 veckor). Kliniskt debuterar sjukdomen vanligen med allmĂ€nna symtom som aptitlöshet och illamĂ„ende. Influensaliknande symtom med feber och magont kan förekomma. De första distinkta hepatitsymtomen Ă€r vanligen mörk urin (utsöndring av konjugerat bilirubin) och avfĂ€rgad feces. Hud och ögonvitor blir gula (ikterisk fas) inom nĂ„gra dagar frĂ„n de första symtomen. Denna fas varar oftast 1–3 veckor. Hos barn < 5 Ă„r Ă€r sjukdomen oftast subklinisk. Liksom vid övriga infektiösa hepatiter har patienterna i den akuta sjukdomsfasen förhöjda nivĂ„er av aspartataminotransferas (AST) och alaninaminotransferas (ALT). Risken att utveckla fulminant hepatit ökar med stigande Ă„lder, men Ă€r generellt lĂ„g, pĂ„ eller under enprocentnivĂ„n. Allvarlig leverinfektion kan emellertid drabba alla Ă„ldrar och barn som drabbas av fulminant hepatit har oftast en HAV-infektion. Mortaliteten vid hepatit A Ă€r under en procent.

Hepatit A lÀker normalt utan kvarstÄende men. Trötthet kan dock kvarstÄ flera mÄnader. GenomgÄngen hepatit A ger livslÄng immunitet.

Epidemiologi

Hepatit A finns spridd över hela vĂ€rlden. Den Ă€r vanlig i alla subtropiska och tropiska omrĂ„den, liksom i Östeuropa och Centralasien. I Sverige rapporteras Ă„rligen cirka 100 fall av hepatit A till FolkhĂ€lsomyndigheten. Under senare Ă„r har mellan 19 – 51 % varit inhemskt smittade.

Utbrott av hepatit A-infektion (sĂ„ kallad epidemisk gulsot) förkommer Ă€ven i Sverige. År 1955 insjuknade flera hundra personer i hepatit A, och orsaken befanns vara ostron som "sumpats" pĂ„ vĂ€stkusten i nĂ€rheten av en kloakmynning. Under 1990-talet förekom utbrott bland injektionsmissbrukare i Malmö och Stockholm och ett daghemsrelaterat utbrott i Norrköping. År 2004 rapporterades ett internationellt utbrott utgĂ„ende frĂ„n Egypten med flera svenskar drabbade. De flesta drabbade var ovaccinerade. Under 2008-09 pĂ„gick ett utbrott i Stockholmstrakten med 31 fall av vilka 21 var smittade utomlands. Samtidigt pĂ„gick utbrott i Spanien och Frankrike med virus av samma genotyp.

Prevention

Handhygien, sÀrskilt efter toalettbesök och vid mathantering, Àr viktig för att förhindra fortsatt smittspridning.

Ett flertal effektiva vacciner finns tillgĂ€ngliga som enkelt vaccin eller i kombination med hepatit B-vaccin. Hepatit A-vaccin ger ett mycket bra skydd. Det ges i tvĂ„ doser med 6–12 mĂ„naders mellanrum. Vaccinationsskyddet varar minst 20 Ă„r.

Gammaglobulin kan anvÀndas som postexpositionsprofylax i anslutning till incident. Kan ges ocksÄ till barn < 1 Ärs Älder.

Provtagning

Provmaterial

Serologi (anti-HAV IgG och IgM) görs i regel pĂ„ serum sĂ„ lĂ€mpligt provmaterial Ă€r helblod utan tillsats (≄ 2 mL) men plasma kan ocksĂ„ anvĂ€ndas (EDTA-blod).

För virusisolering och molekylÀrbiologisk diagnostik anvÀnds feces eller serum.

Provförvaring och transport

Prov bör skickas snabbast möjligt till laboratoriet, men akuttransport Àr inte nödvÀndig. Rumstemperatur under kortare tid Àr acceptabelt, annars i kyl.

Laboratoriediagnostik

Indikation

Utredning av akut hepatit. ImmunitetsfrÄgestÀllning.


Serologiskt pÄvisande av antikroppar mot anti-HAV av IgM-klass (akut hepatit A) och IgG-klass (genomgÄngen hepatit A) med ELISA Àr referensmetod. Bland övriga metodik kan nÀmnas pÄvisning av HAV-RNA i blod med RT-PCR (reverse transkriptas- PCR), viket kan vara anvÀndbart i fönsterperioden innan IgM-antikroppar blir pÄvisbara och för att undersöka om replikation alltjÀmt föreligger om provet visats HAV IgM-positivt. Metoden kan ocksÄ anvÀndas för att pÄvisa virus i feces. Med elektronmikroskopi kan man visualisera viruspartiklar i feces eller biopsimaterial. Virusantigen kan pÄvisas i feces i akutskedet av infektionen med ELISA-teknik, men metoder för rutinbruk finns inte tillgÀngliga.

Virusisolering i cellkulturer Àr en lÄngsam och osÀker metod och anvÀnds inte för den kliniska diagnostiken.

Serologi

För diagnostik av akut hepatit A anvĂ€nds ELISA för pĂ„visande av anti-HAV IgM. Flera kit finns kommersiellt tillgĂ€ngliga alla med hög specificitet (upp till 99,8 %). Antigenet utgörs av delvis renat kapsid-protein. NĂ€stan alla individer med sjukdomen Ă€r IgM-positiva vid sjukdomsdebuten och IgM-negativa efter ett halvĂ„r. Ibland kan titrar kvarstĂ„ över lĂ€ngre perioder, det gĂ€ller framförallt individer med initialt mycket höga titrar eller vid Ă„terkommande sjukdomsskov.

Total anti-HAV antikroppar kan mÀtas med kommersiella metoder, och analysen behöver kompletteras med anti-HAV IgM för att tolkas, vilket Àr nödvÀndig om analysen utförs vid misstanke om aktuell infektion. Positiv reaktion total HAV-Ig i frÄnvaro av HAV-IgM-reaktivitet tyder pÄ förekomst av IgG enbart och immunitet efter genomgÄngen infektion. IgG antikroppar mot HAV finns Àven i blodet efter vaccinationen.

Svarsrutiner: HAV-IgM pÄvisat, svarar mot aktuell (upp till 6 mÄn gammal), akut eller subklinisk HAV-infektion.

MolekylÀrbiologisk diagnostik

  • RT-PCR: Virus kan pĂ„visas i blod och feces. PCR för HAV RNA i serum anvĂ€nds pĂ„ nĂ„gra laboratorier och kommersiella metoder finns tillgĂ€ngliga. Vid misstĂ€nkt akut hepatit A hos en patient med grĂ€nsvĂ€rde för anti-HAV IgM kan pĂ„visande av HAV RNA i serum bekrĂ€fta diagnosen.
  • Virusisolering: Virus kan odlas in vitro pĂ„ flera olika cellinjer, men metodiken Ă€r inte anvĂ€ndbar för den kliniska diagnostiken av HAV.
  • Genotypning: För att identifiera genotyp och för att sĂ€rskilja olika isolat utförs molekylĂ€r typning genom PCR och sekvensering. MolekylĂ€r typning Ă€r anvĂ€ndbar som komplement till epidemiologisk utredning.

Svarsrutiner

Text tillkommer

LaboratorieanmÀlan

Hepatit A Àr anmÀlningspliktig enligt smittskyddslagen (2004:168), allmÀnfarliga sjukdomar. SmittspÄrningsplikt föreligger.

AnmÀls enligt gÀllande falldefinition

Referensfunktioner

Enligt virologisk R-lista

REFERENSER