Leptospira
Huvudartikel
Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ
och
Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar
InnehÄll
Leptospira
SmittÀmnet
Leptospira Ă€r en spiroket med karakteristiskt utseende som bĂ€st studeras i mörkfĂ€lt- eller faskontrastmikroskop. Bakterien Ă€r bara ca 0,1 ÎŒm tjock och passerar dĂ€rför lĂ€tt genom vanliga sterilfilter. Den Ă€r vanligen 6 - 20 ÎŒm lĂ„ng, spiralformad med upp till 18 varv i spiralen och avslutas oftast med en âmetkrokâ i bĂ€gge Ă€ndar. Den liknar dĂ€rvid ofta ett frĂ„getecken som Ă€ven givit den sitt artnamn interrogans. Bakterien Ă€r rörlig med tvĂ„ flageller vilka Ă„terfinns i det periplasmatiska rummet. Flagellernas placering i det yttre membranet Ă€r avgörande för bakteriens spiralform. Bakterien Ă€r för sin vĂ€xt beroende av externa fettsyror som enda kolkĂ€lla.
Lepotospira Àr en bakterie med Àn sÄ lÀnge ej fullstÀndigt kartlagd taxonomi. Genus Leptospira indelas traditionellt i tvÄ arter med utgÄngspunkt frÄn patogenicitet, L. biflexa som Àr apatogen och L. interrogans som Àr patogen. L. interrogans indelas vidare i >200 olika serotyper baserat pÄ skillnader i lipopolysackaridens struktur. Dessa serotyper kan vidare indelas i ett antal serogrupper (idag 19 stycken) baserat pÄ inbördes korsreaktivitet. Den mest kÀnda serotypen Àr L. Icterohaemorrhagiae. Modern taxonomi baserad pÄ DNA-homologi visar att Leptospira kan indelas i sexton olika arter dÀr man inom flertalet finner bÄde patogener och saprofyter. Varje art uppvisar ett flertal olika serotyper och samma serotyp kan förekomma i flera arter. DÄ det inte Àr lÀtt att studera vare sig patogenicitet eller att i rutindiagnostik idag göra DNA-homologistudier anvÀnds i praktiken serotyper fortfarande som artnamn.
Patogenes och patofysiologi
MÄnga djur koloniseras av bakterien utan synbara symtom och blir dÀrefter smittbÀrare under hela sin livstid. Hos andra djur, inklusive mÀnniska, kan samma bakterie ge upphov till sjukdom. Den huvudsakliga effekten vid en infektion Àr skador pÄ kÀrlens epitelceller. Symtomen kommer dÀrför frÀmst frÄn organsystem med rik vaskulering som njurar, lungor, muskler och lever. Virulensmekanismerna Àr Àn sÄ lÀnge dÄligt kartlagda.
Leptospira adhererar i laboratorieförsök till endotelceller. Leptospira har som andra gramnegativa bakterier ett endotoxin som dock i biologiska tester Àr vÀsentligt mindre toxiskt Àn det frÄn enterobakterier. Flera serotyper producerar ett hemolysin. Toxinernas betydelse för uppkomst av kÀrlskador Àr oklar, dÄ de Àven produceras av avirulenta stammar. Virulenta bakterier, till skillnad frÄn avirulenta, avdödas inte av neutrofila granulocyter. Allvarlig sjukdom kan orsakas av flera olika serotyper av Leptospira, inte bara av Leptospira serotyp IcterohÊmorrhagiae.
Symtom och klinisk bild
Inkubationstiden för leptospiros Ă€r mellan en dag och fyra veckor. Sjukdomen Ă€r bifasisk med en septisk första fas och dĂ€refter en âimmunfasâ under vilken de flesta komplikationerna intrĂ€ffar. Symtombilden vid human leptospiros Ă€r extremt mĂ„ngfacetterad. Flertalet infektioner, uppskattningsvis 90 %, Ă€r sannolikt subkliniska dĂ„ seroprevalensen i endemiska omrĂ„den Ă€r hög. I de fall symtom uppkommer Ă€r den klassiska sjukdomsbilden Weils sjukdom, karakteriserad av feber, ikterus (gulsot), inre blödningar och njurinsufficiens med en mortalitet om ca 10 %. Hos dem som överlever brukar organfunktionerna Ă„terstĂ€llas helt efter avslutad sjukdom. MĂ„nga allvarliga infektioner med Leptospira förlöper dock utan ikterus.
Vid icke ikterisk sjukdom Àr symtomen som nÀmnts varierande. LungpÄverkan, som först beskrivits under senare tid, kan variera frÄn hosta till fatala lungblödningar. I ett utbrott i Korea 1987 var andningsinsufficiens p.g.a. lungblödning den dominerande dödsorsaken. I dessa fall var njurpÄverkan inte speciellt uttalad. Aseptisk meningit kan förekomma i upp till 25 % av fallen. Intensiv huvudvÀrk, fotofobi, synstörningar, neurologiska störningar etc. Àr andra vanliga symtom som talar för engagemang av hjÀrnan. PÄverkan pÄ ögat i form av konjunktiviter och iriter Àr Àven vanligt. MuskelvÀrk Àr vanligt och vid obduktion kan man se muskler med omfattande blödningar. Av nÄgon anledning verkar mÀn vara kÀnsligare för infektion Àn kvinnor. I ett italienskt material omfattande 312 serologiskt diagnostiserade fall var 93 % mÀn. Barn verkar inte insjukna lika ofta och har dÄ i allmÀnhet mildare symtom.
Epidemiologi
Leptospiros Àr enligt mÄnga bedömare vÀrldens vanligaste zoonos. I vissa endemiska omrÄden Àr seroprevalensen upp till 50 %. MÀnniska smittas genom att komma i kontakt med infekterat vatten. Bakterien kan smitta genom smÄsÄr, genom konjunktiva, genom inhalation av aerosol eller genom infekterad föda. SmittkÀlla Àr vanligen kroniskt infekterade djur, frÀmst rÄttor och andra gnagare, som utsöndrar bakterier i urinen. I tempererat sötvatten kan bakterien överleva i mÄnader.
Traditionellt har sjukdomen drabbat mĂ€nniskor som arbetar och lever i tropiska omrĂ„den med mycket sötvatten. Typiskt Ă€r lantarbetare som arbetar pĂ„ risfĂ€lt. Andra utsatta grupper Ă€r personer som hanterar avlopp. De mĂ„nga översvĂ€mningskatastroferna runt om i vĂ€rlden de senaste Ă„ren, med bĂ„de mycket vatten och sönderfallande infrastruktur, gör att förutsĂ€ttningarna för smittspridning ökat dramatiskt och gör leptospiros till en viktig âemerging infectionâ. Speciellt i Sydamerika har effekterna av El Nino bĂ€ddat för en massiv smittspridning.
Leptospiros förekommer mest i tropiska omrĂ„den, men i USA har man sett en ökning av antalet fall sammanfallande med olika âvattenaktiviteterâ. Flera deltagare i ett triathlonlopp i Illinois 1998 insjuknade i leptospiros. Perioden 2004-2011 rapporterades Ă„rligen 2-6 fall av leptospiros till Smittskyddsinstitutet.
Prevention
Vaccination av mÀnniska i större skala sker bara i Japan och Kina. Tetracyklin har Àven anvÀnts med framgÄng som profylax.
Provtagning och transport
LÀmpligt provmaterial för odling Àr blod eller urin. BÀgge provtyperna mÄste omgÄende omhÀndertas och inokuleras i lÀmpliga substrat. För serologisk diagnostik rekommenderas blod utan tillsatser.
Laboratoriediagnostik
AllmÀnt
Leptospira kan odlas pÄ syntetiska substrat och kulturer vÀxer dÄ vanligen ut efter tvÄ veckor. Vid primÀrisolering kan det ta betydligt lÀngre tid. Blododlingar blir oftast bara positiva de första dagarna innan symtom uppkommit. Urinodlingar kan vara positiva under lÀngre tid, i veckor, men man mÄste vÀnta i upp till 13 veckor innan provet anses negativt. Direktmikroskopi pÄ blod Àr möjligt men krÀver bakterier/mL. Fibrin och annat Àr dessutom för en otrÀnad svÄrt att skilja frÄn spiroketer. Flertalet diagnoser stÀlls dÀrför med serologisk metodik. Odling Àr dock nödvÀndig om man ska kunna identifiera vilken serotyp som orsakat infektionen.
Referensmetodik
Referenssubstrat
EHMJ â medium 5 mL i skruvkorksförseglat rör (se vidare ASM-Manual 7th ed. sid 741).
Blododling
Ett antal semisolida EHMJ-rör inokuleras med 2 â 4 droppar blod. Vid sidan av ökad sensitivitet bör detta av praktiska skĂ€l göras innan blodet koagulerat. Dokumentation saknas om huruvida Leptospira vĂ€xer i konventionella blododlingsmedier.
Urinodling
Ăverlevnaden av Leptospira i human, vanligen sur urin, Ă€r dĂ„lig och urinprov mĂ„ste dĂ€rför processas snarast möjligt. PĂ„ grund av stor sannolikhet för kontaminerande bakterier skall en spĂ€dningsserie till 10 göras pĂ„ urinprovet. FrĂ„n varje spĂ€dning tas 2 â 4 droppar och inokuleras pĂ„ ett antal EHMJ-rör. För att förhindra vĂ€xt av kontaminerande flora kan 5-fluorouracil (200 ÎŒg/mL) eller neomycin (30 ÎŒg disk) tillsĂ€ttas mediet.
EHMJ-rören inkuberas i mörker i 30 °C under 12 veckor. En gĂ„ng i veckan skall rören inspekteras för vĂ€xt av leptospira. Under sterilitet tas nĂ„gon droppe 1 â 3 cm ned i röret och undersöks pĂ„ förekomst av typiska spiroketer i mörkfĂ€lt- eller faskontrastmikroskop. Kontaminerande flora kan elimineras om nĂ„gra droppar frĂ„n det kontaminerade röret sterilfiltreras genom ett 0,45 ÎŒm filter varefter filtratet överförs till ett nytt EHMJ-rör.
Identifiering och minimikriterier
En preliminÀr identifiering kan göras genom det typiska mikroskopiska utseendet. För konfirmerande identifiering Àr referensmetoden serotypning med en agglutinationstest som avlÀses i mikroskop (MAT). Denna teknik finns bara uppsatt pÄ ett handfull laboratorier i vÀrlden. PCR kan anvÀndas för identifiering men ger dÄ inte serotypen (se alternativ metodik).
Ăvrig diagnostik
PÄvisande av bakterier
PCR har anvÀnts med framgÄng för att pÄvisa förekomst av bakterier i patientprov.
Identifiering
Sekvenering av 16S-rRNA genen kan tjÀna som identifiering av isolat.
Serologi
DÄ odlingsförfarandet Àr ganska omstÀndligt stÀlls diagnosen vanligen med serologi. Referensmetoden Àr Àven hÀr MAT dÀr man anvÀnder levande eller formaliniserade bakterier som antigen. DÄ denna metod, som tidigare pÄpekats, bara finns uppsatt pÄ ett handfull laboratorier anvÀnds oftast annan metodik. Ett antal serologiska tester baserade pÄ bl.a. ELISA och agglutination finns kommersiellt tillgÀngliga.
Resistensutveckling och resistensbestÀmning
Resistensutveckling finns inte beskriven för Leptospira och resistensbestÀmning rekommenderas inte i Sverige. Behandling Àr, i förekommande fall, enligt litteraturen penicillin i.v. eller tetracyklin.
Epidemiologisk typning
Referensmetoden för epidemiologisk typning Àr serotypning med MAT-metoden. DÄ denna Àr komplicerad och bara finns pÄ ett begrÀnsat antal laboratorier pÄgÄr arbete med DNA-baserad teknik.
Kvalitetskontroll
- Referensstam
- Leptospira interrogans, CCUG 5517.
Svarsrutiner
Fynd av typiska bakterier i odling kan preliminÀrbesvaras. Slutsvar lÀmnas efter serotypning eller DNA-identifiering.
Laboratorierapportering
Infektioner med Leptospira Àr anmÀlningspliktiga enligt Smittskyddslagen (Smittskyddsförordningen 2004:255). SmittspÄrningsplikt föreligger dock ej.
Referensfunktioner
Ej beslutade
REFERENSER
- Doern, G.V. Detection of Selected Fastidious Bacteria. Clin Infect Dis. 2000;30:166-173.
- Levett, P. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001;14: 296â326.
- Plank, R. Dean, D. Overview of the epidemiology, microbiology, and pathogenesis of Leptospira spp. in humans. Microbes Infection. 2000;2:1265-1276.