Mässlingsvirus

Huvudartikel, uppdaterad och godkänd av referensgruppen för klinisk virologi, maj 2012

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

och

Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

och

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

---

Mässlingsvirus

Smittämnet

Mässlingsvirus, vars naturliga värd är människan, tillhör familjen Paramyxovirus. Genus är morbillivirus som består av ett flertal virustyper med namn efter naturligt värddjur, såsom valpsjukevirus, sälvirus och boskapspestvirus. Virus inom gruppen har ett uttalat antigent släktskap. Viruspartikeln kan variera till formen men är oftast sfärisk och mäter 100 till 200 nm i diameter. Genomet består av 15 900 nukleotider och bildar tillsammans med proteinmolekyler en nukleokapsid med helikal symmetri. Höljet bär två olika transmembranösa glykoproteiner som bildar utskott på ytan av viruspartikeln. De benämns H (hemagglutinin)och F (fusions)- protein. H-proteinet har förmåga att hemagglutinera erytrocyter. F-proteinet är aktivt vid fusion av celler och hemolys av erytrocyter. Endast en serotyp av mässlingsvirus och 23 genotyper har identifierats. Detta innebär livslång immunitet efter genomgången mässlingsinfektion oberoende av vilken genotyp som orsakat infektionen.

Mässlingsvirus är känsligt för värme och lösningsmedel som förstör höljet. Behandling av viruspreparatet vid 37 °C i två timmar reducerar infektiviteten till 50 % och upphettning till 60 °C under 30 min förstör infektiviteten. Inaktivering sker med formalin, Tween 80 och eterbehandling. Icke-joniska detergenter (som Tween 80), förstör, liksom enzym som trypsin, kymotrypsin och pronas, höljet, med effektiv avdödning av virusinfektiviteten.

Patogenes

Initialt infekterar mässlingsvirus epitelcellerna i nasofarynx, orofarynx och konjunktiva och orsakar hosta, snuva och konjunktivit. Därefter sker en hematogen spridning med hjälp av infekterade leukocyter. Mässlingsvirus orsakar bildandet av flerkärniga jätteceller i det retikuloendoteliala systemet och i epitelceller. Epiteliala jätteceller bildas ofta i slemhinnan från trakea till alveolerna. Utveckling av jätteceller kan också observeras i nasofarynx, gastrointestinalkanalen, urinvägarna, pankreas, thyreoidea, levern, binjurarna och spottkörtlarna. Det karakteristiska utslaget orsakas av interaktionen mellan cytotoxiska T-celler med mässlingsvirusinfekterade celler i och runt de små blodkärlen i huden, i slemhinnorna, i det retikuloendoteliala systemet och i lymfoida vävnader. Mässlingsvirus orsakar immunsuppression.

Klinik

Inkubationstiden för mässling är 7 till 12 dagar. Efter en katarral fas med snuva, konjunktivit och ljuskänslighet, följer en skrällande hosta och snabbt stigande feber. Ett makulopapulöst utslag börjar proximalt för att gradvis sprida sig nedåt på kroppen. Utslaget har karaktäristiskt utseende med blekröda makulae som gradvis konfluerar till girlandform och får en mörkröd färg efterhand. Utslaget börjar försvinna efter ungefär tre dagar. Förstoring av halslymfkörtlar, trakeobronkit och peribronkeal interstitiell pneumoni förekommer.

Naturlig mässlingsinfektion kan ej förekomma subkliniskt hos ovaccinerade immunkompetenta individer. Smittsamheten är uttalad under en period av omkring en vecka från början av sjukdomens prodromalfas upp till fyra dagar efter uppträdande av utslag. Under den tiden kan virus isoleras från luftvägar, konjunktiva och/eller urin.

Komplikationer efter naturlig mässlingsinfektion uppstår i ca 20 % av fallen. Vanliga är otit, pseudokrupp och gastroenterit. Hos personer med nedsatt immunförsvar kan mässlingsinfektion leda till svåra sjukdomstillstånd med ibland dödlig utgång. I sådana fall kan pneumoni med jätteceller förekomma liksom encefalopati och utslaget kan saknas eller ha ett atypiskt utseende.

En till två promille av mässlingsinfekterade drabbas av klinisk encefalit. Vanligast är akut allergisk eller postinfektiös mässlingsencefalit. Sjukdomen uppkommer som en senkomplikation några dagar till veckor efter uppträdande av mässlingsutslaget, och virus kan inte påvisas i hjärna eller cerebrospinalvätska. Kärlskada och demyelinisering är typiska patologiska förändringar. Enstaka encefalitfall uppträder tidigare under sjukdomen, och virus kan då påvisas från cerobrospinalvätska (Csv) eller hjärnmaterial.

En sen komplikation till mässlingsvirusinfektion är subakut skleroserande panencefalit (SSPE). Det är en mycket ovanlig, dödlig sjukdom hos barn och ungdomar, som uppträder 6-8 år efter insjuknandet och förekommer i en frekvens om 1:1 000 000. Pojkar drabbas oftare än flickor. Sjukdomen börjar smygande med gradvis avtagande intellektuella funktioner och personlighetsförändringar. Neurologiska skador, som gradvis progredierar till konvulsioner, koma och död inom ett till två år är typiska för sjukdomen. Det är inte känt varför och hur viruset dröjer sig kvar i hjärnan under alla år fram till insjuknandet.

Epidemiologi

I ovaccinerade populationer kan mässlingsvirus ha epidemisk spridning. Mässlingsvaccination har medfört att nästan inga mässlingsinfektioner numera konstateras i vårt land. I ovaccinerade populationer har mässlingsvirus fått epidemisk spridning även i Sverige (1995, 1997 och 2000). Under 10-årsperioden 2002-2011 rapporterades årligen 1-26 fall av mässling till SMI (nuvarande Folkhälsomyndigheten). Majoriteten av fallen hade smittats utomlands. Drygt 85 % av de insjuknade var ovaccinerade, 6.3 % var vaccinerade med en dos och 2.7 % med två doser.

Prevention

Vaccination med monovalent mässlingsvaccin infördes i Sverige 1971. En god vaccinationstäckning >90 % uppnåddes först efter att kombinationsvaccinet MPR (mässling, påssjuka och röda hund) infördes 1982. Sedan dess erbjuds alla svenska barn MPR-vaccination vid 18 månaders ålder och 12 års ålder (dos 2 erbjuds vid 6-8 års åldern till barn födda från och med 2002). Incidensen av mässling har sedan dess fallit dramatiskt.

Genombrottsinfektioner efter en MPR-dos förekommer. Vid exposition av mottaglig individ ges normalt immunglobulin i dosen 0,2 mL/kg kroppsvikt. Barn < 1år och gravida rekommenderas profylaktisk behandling med immunglobulin.

Specifikt läkemedel mot sjukdomen finns inte och behandlingen inriktas mot patientens symtom.

Provtagning

Vid mässlingsdiagnostik används serologi, nukleinsyrapåvisning, viruspåvisning (antigendetektion) och virusodling. Diagnos av mässling med någon av dessa metoder är anmälningspliktig.

• En detaljerad översikt för provtagning för mässlingsvirus (morbillivirus) finns i artikeln Nedre luftvägsinfektioner orsakade av virus-provtagning. Den beskriver prov för odling, serologi, antigenpåvisning och nukleinsyradetektion användbara för diagnostiken bland annat av mässling.

• Prov från CNS beskrivs i artikeln CNS-infektioner-provtagning och transport

Laboratoriediagnostik

Serologi

Påvisande av IgM-antikroppar i serum med ELISA-teknik utförs vid samtliga större virologiska laboratorier i landet. För påvisande av IgM-antikroppar i serum finns ELISA-metoder beskrivna. Påvisande av specifikt IgM riktat mot mässlingsvirus ger diagnosen. IgM-reaktivitet föreligger oftast när utslaget uppträder och kan därefter i allmänhet påvisas i en till två månader. Det finns dock möjliga felkällor. Specificiteten av IgM-test kan behöva säkerställas genom uteslutande av korsreaktioner. I fallet mässlingsvirus finns dock ej många möjliga differentialdiagnoser, eftersom utslaget är karakteristiskt. Även antimässlings-IgG mäts numera vanligen med ELISA och signifikant titerstegring mellan akut- och konvalescentprov är diagnostiskt för mässlingsinfektion. Antikroppsnivåerna kvarstår efter naturlig infektion i relativt hög nivå hela livet.

Eftersom i stort sett alla haft mässlingsinfektion eller är vaccinerade har analys av antimässlings-IgG i serum och Csv ofta använts som kontroll vid försök till påvisande av intratekal antikroppsproduktion mot andra agens. Intratekal produktion av såväl mässlingsspecifikt IgM som IgG påvisas i Csv vid SSPE. I serum och Csv från SSPE-patienter dominerar antikroppssvaret mot nukleokapsidantigenet jämfört med reaktivitet mot andra mässlingsantigen. Detta mönster ansågs under en tid relativt typiskt för SSPE, men senare undersökningar har visat att specificiteten är låg.

Kontakt med viruslaboratoriet rekommenderas vid misstanke om mässling för snabb diagnostik då exponerade individer vid en säkerställd diagnos kan behöva erbjudas immunglobulin alternativt vaccination. Vid seroepidemiologiska studier används bestämning av IgG-antikroppar med ELISA och neutralisationstest.

Nukleinsyrapåvisning

Med nukleinsyrapåvisning kan mässlingsvirus RNA påvisas i saliv, nasofarynxprov, urin och eller serum. Saliv, nasofarynxprov och urin är att föredra framför serum vid nukleinsyranalys, då viruskoncentrationen i serum snabbt sjunker i samband med immunförsvarets aktivering.

Antigendetektion

Diagnosen mässlingsvirusinfektion kan ställas genom demonstration av virusantigen i celler från nasofarynxsekret taget några dagar före till någon dag efter utslagets debut, liksom från saliv eller urin. Direktpåvisning av antigen med immunfluorescens av mässlingsantigen i infekterade celler i nasofarynxaspirat utförs vid vissa större virologiska laboratorier i landet. Hos immunsupprimerade barn ses ofta jätteceller i nasofarynxsekretet.

Virusisolering

Mässlingsdiagnos kan ställas genom påvisande av levande virus i material från nasofarynx, svalgprov, konjunktivalsekret eller urin. Detta kan uppsamlas med sug eller steril bomullspinne. Bomullspinnen placeras i ett rör med medium. Material ympas och virus får växa på celler som är permissiva för mässlingsvirus. Efter iakttagande av cytopatogen förändring sker immunologisk identifiering med hjälp av specifika monoklonala antikroppar. Metoden är tekniskt komplicerad och arbetskrävande i förhållande till direkt antigenpåvisning, varför den ej kan betraktas som ett förstahandsalternativ för diagnostik. Virus kan sällan isoleras från Csv. Möjlig värmeinaktivering av virusmaterialet under transporttiden måste också beaktas.

Kvalitetssäkring

EQUALIS tillhandahåller paneler för IgG-och IgM antikroppsbestämning avseende mässling.

Verifikation av positivt fynd samt typning av mässlingsvirus

WHO har som mål att eliminera mässling i första hand genom att öka vaccinationstäckningen globalt, effektiv övervakning, utbrottsbevakning och utbrottsberedskap. WHO har etablerat ett laboratorienätverk med 690 laboratorier verksamma i 183 länder med fokus på mässling och rubellaövervakning. WHO har som mål i Europaregionen att eliminera mässling och röda hund i regionen till 2015. För att uppnå målet skall vaccinationstäckning för 2 doser vara >95 %. I Sverige har Folkhälsomyndigheten WHO ackrediteringen för mässling och rubella. För att uppfylla Sveriges WHO ackreditering för mässling skall bland annat Folkhälsomyndigheten verifiera serologiska diagnoser samt genotypa positiva prover. Således önskar Folkhälsomyndigheten att positiva prover skickas till Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndigheten verifierar den serologiska diagnosen samt skickar serumprover vidare till WHO-laboratoriet i Tyskland för ytterligare verifikation av serologisk diagnostik med två olika metoder. Nukleotidsekvenser som erhållit via genotypning vid Folkhälsomyndigheten skickas till en specifik mässlingsdatabas, MeaNS [1].

Laboratorierapportering

Mässling är en anmälnings- och smittspårningspliktig sjukdom enligt Smittskyddsförordningen (2004:255).

Anmäles enligt gällande falldefinition

Referensfunktioner

Enligt virologisk R-lista

REFERENSER

• CDC laboratoriemanual, The pink book. [2]
• Tipples G, Hiebert J. Detection of measles, mumps and rubella viruses. 2011. Diagnostic Virology Protocols, Methods in Molecular Biology 665:183-193.
• Moss WJ, Griffin DE. Measle. 2012.The Lancet 379:153-164.
• Laboratory diagnosis of measles infection and monitorig of measles immunization. 1994. WHO bulletin OMS 72:207-211.
• Ryall L, Goodbourn C, Taylor A, Teare L. 1996. Laboratories should use serum IgM tests to confirm measles. BMJ:312:975-976.
• K A. Weigle, Murphy M D, Brunell PA. 1984. Enzyme-linked immunosorbent assay for evaluation of immunity to measles virus. J Clin Microbiol 19: 376-379.
• Christenson B, Böttiger M. 1990. Methods for screening the naturally acquired and vaccine-induced immunity to measles virus. Biologicals 18: 207-211.
• Ratnam S, Gadag V, West R, Burris J, Oates E, Stead F, Bouilianne N. 1995. Comparison of commercial enzyme immunoassay kits with plaque reduction neutralisation test for detection of measles virus antibody. J Clin microbiol 33:811-815.
• Mousavi-Jazi M, Zweygberg Wirgart B, Wahren B, Grillner L, Brytting M. Molecular characterization of measles viruses isolated in Sweden between 1999-2000.
• Orvell C. Paramyxoviruses. Neuropathogenic Viruses and Immunity 1992, s 177.