Virala hemorragiska febrar

Ali Mirazimi, Gunnel Lindegren juni 2010

---

Ebolavirus Bild:CDC#1833 via Wikimedia Commons

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar

och

artikeln Viremi, översikt

---

Virala hemorragiska febrar (utom dengue- och sorkfeber)

Följ respektive länk för Denguefeber och Sorkfeber (Puumalavirus)

Smittämnen

Blödarfebrar eller virala hemorragiska febrar (VHF) är allvarliga infektioner. De kan orsakas av flera olika virus som sinsemellan inte behöver vara besläktade. De virus som orsakar VHF tillhör virusfamiljerna; Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae och Flaviviridae. Gemensamt för dessa virus är:

• De har ett enkelsträngat RNA-genom, antigen av negativ (Bunya-, Filo- och Arenaviridae) eller positiv polaritet (Flaviviridae)
• Alla är höljebärande
• De har en vektor eller en djurreservoar.
• Den geografiska begränsningen.

• Tabell 1. VHF (exklusive dengue-, gula febern- och hanta-virus)

Virusfamilj	Agens	Vektor och reservoarer	Utbredningsområde
Filoviridae	Ebolavirus	Vektor (okänd, fladdermöss?), Reservoar (fladdermöss?, apor, antiloper)	Uganda, Zimbabwe, Kenya, DR Kongo, etc
	Marburgvirus	Vektor (okänd, fladdermöss), Reservoar (fladdermöss?, apor, antiloper)	DR Kongo, Uganda, Sudan, Gabon, Elfenbenskusten, etc
Arenaviridae	Lassavirus	Värd (gnagare)	Västafrika: Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria, Centralafrika; Serologiskt påvisade även i DR Kongo, Mali, Senegal
	Sydamerikanska VHF: Junin-, Machupo-, Guanarito-, Sabiávirus	Värd (gnagare)	Junin: Argentina, Machupo: nordöstra Bolivia, Guanrito: Venezuela, Sabiá: Brasilien
Bunyaviridae (Nairovirus)	Krim-Kongo hemorragisk febervirus (CCHFV)	Vektor (fästingar) Värd (flera däggdjur)	Krim, Kertsch-halvön, Kazakstan, Uzbekistan, Rostov-och Astrakhanområden i Ryssland, Turkiet, Albanien, Bosnien-Herzegovina, Bulgarien, Irak, Arabiska halvön, Pakistan, västra Kina, tropiska Afrika, Sydafrika, Mauretanien
	Rift Valley febervirus	Vektor (myggor) Värd (flera däggdjur)

---

Smittspridningsvägarna är ofta ofullständigt kartlagda. Smittan kan i vissa fall överföras direkt från djur eller spridas med insekter. För en del sjukdomar är, under vissa omständigheter, smittan luftburen som droppar och möjligen aerosol.

I Sverige saknas i allmänhet vektor respektive värddjur för VHF, varför det inte finns någon förutsättning för naturliga epidemiska utbrott. Sekundärsmitta från person till person kan dock inte uteslutas, t.ex. i sjukhusmiljö, varför särskild skyddsberedskap måste finnas inom sjukvården.

Klinik

Sjukdomsbilden för VHF karakteriseras av hög feber och olika blödningsmanifestationer. Det speciella med dessa virussjukdomar är den höga mortaliteten och den potentiella spridningen från människa till människa.

Beroende på virus varierar mortaliteten vid VHF från 1 till 90 procent. Döden inträffar mellan dag 7 och 16 och är associerad med svåra blödningstillstånd.

Vanligtvis börjar symtomen 1 till 21 dagar efter virusexpositionen. Typiska första symtom är feber och muskelvärk, ofta även kräkningar och diarré samt organspecifika problem i levern, lymfatiska systemet, lungorna och ibland njurarna.

Mer specifika symtom vid sjukdomsfall inom de 4 virusfamiljerna som orsakar VHF är listade nedanför:

Filoviridae

Denna virusfamilj omfattar Ebolavirus och Marburgvirus, vilka är de mest virulenta av alla VHF.

Sjukdomssymtomen visar sig mellan 2 dagar till 3 veckor efter insjuknandet och omfattar initialt de som ses vid de övriga VHF, nämligen: feber, uttalad svaghet, muskelvärk, kräkningar och diarré. När sjukdomen progredierar utvecklar vissa personer även:

• Ett distinkt hemorragiskt utslag, som ofta uppkommer runt den femte dagen
• Blödningar från gastrointestinaltrakten, lungor och oropharyngeala slemhinnor
• Kramper
• Koma
• Delirium

Arenaviridae

Denna virusfamilj inkluderar Lassafebervirus, Junin hemorragisk febervirus (Argentina), Machupo hemorragisk febervirus (Bolivien), Sabia hemorragisk febervirus (Brasilien) och Guanarito hemorragisk febervirus (Venezuela). Om man blir exponerad för något av dessa smittämnen, är följande symtom vanliga:

• Feber, vilken kan vara konstant eller intermittent
• Bröst/ryggsmärta
• Halsont med inflammationstecken och tonsillbeläggningar
• Hosta
• Buksmärta
• Kräkningar
• Diarré
• Konjunktivit
• Blödningar från tandkött, mage, tunntarm eller andra inre organ
• Ansiktssvullnad
• Temporär eller permanent hörselförlust
• Pleuravätska
• Encefalit

Bunyaviridae

Till denna grupp hör Rift Valley febervirus, Krim-Kongo hemorragiskt febervirus (CCHFV), hantavirus HFRS (hemorragisk feber med renalt (njur) syndrom), och hantavirus HPS (hemorragisk feber med pulmonellt (lung) syndrom). Symtom (CCHFV och Rift Valley febervirus) som kan förekomma är:

• Feber
• Svår muskelvärk
• Halssmärta
• Huvudvärk
• Hosta
• Diarré
• Encefalit
• • Vid CCHFV; ögonsmärta och fotofobi; humörsvängningar och agitation; blödningar från hud, näsa,tandkött, rektum och njurar. Eventuellt hjärtsvikt

Epidemiologi

Text saknas

Prevention

Text saknas

Provtagning

Lämpliga provtagningsmaterial för mikrobiologiska undersökningar med genamplifikation, cellodling och elektronmikroskopi är blod/serum samt eventuellt andra kroppsvätskor. Akut och konvalescentserum kan analyseras för påvisande av antikroppar.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Patientmaterial skall ur smittspridningssynpunkt handhas i säkerhetsklass 4 (Ebola-, Marburg-, CCHFV-, Lassa- och Sydamerikanska VHFvirus) och säkerhetsklass 3 (Rift Valley febervirus) laboratorier. Flera metoder bör användas för diagnostiken.

Metoder

Genamplifikation

Detta är den viktigaste metoden för detektion av VHF och ett flertal reverse transkriptas (RT)-PCR-metoder finns publicerade. Dessa inkluderar både kvalitativa metoder med efterföljande agarosgelelektrofores, samt realtids RT-PCR-metoder som möjliggör kvantifiering av antalet genkopior i ett prov. För att kunna påvisa viralt RNA med RT-PCR i patientmaterial under de första dagarna av infektionen krävs metoder med hög känslighet. Kvantifiering av antalet detekterade genkopior i analyserade prov kan i vissa fall göras genom att inkludera en standard i testen, vilket kan vara värdefullt då en hög virushalt i blodet är associerat med en fatal utgång. Vid positivt analysresultat kan och i vissa fall måste diagnosen verifieras med hjälp av sekvensering. SMI har flera olika PCR protokoll för dessa virus.

Elektronmikroskopi

EM är en viktig metod för snabb identifikation av VHF-virus, och provmaterial från misstänkta VHF-patienter undersöks vid SMI med EM.

Serologi

Man kan huvudsakligen påvisa IgM and IgG antikroppar med serologi, samt även påvisa antigen. Såväl ELISA som IF-teknik finns tillgängliga för dessa agens, samt även kommersiella ELISA-kit för en del virus. Beroende på bristen av kliniska prov har de serologiska metoderna inte varit möjliga att utvärdera. Vid SMI används IF-teknik för de flesta av VHF.

Virusisolering

I vissa fall kan isolering av virus på vävnadskultur vara aktuellt, vid liten virusmängd i ursprungsprovet kan upprepade passager behöva göras innan typning och verifiering med RT-PCR alternativt IF-teknik kan utföras.

Svarsrutiner

Text saknas

Laboratorierapportering

Text saknas

Referensfunktioner

Smittskyddsinstitutet, diagnostik sker huvudsakligen i riskklass 4-laboratoriet

REFERENSER

• WHO-hemsida
• CDC-hemsida