Actinomyces

Huvudartikel

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

och

Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

---

Actinomyces

Smittämnet

Genus Actinomyces tillhör gruppen anaeroba/fakultativt anaeroba icke sporbildande grampositiva stavar och omfattar ett tjugotal species. Flera av dessa har inte isolerats från människa. De är icke syrafasta och bildar ej endosporer eller konidier (Actinomyces betyder strålsvamp p.g.a. likheten med svampinfektioner). Majoriteten är fakultativt anaeroba, några anaeroba, t.ex. A. israelii. Till samma grupp av anaeroba grampositiva stavar hör följande genera: Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Lactobacillus och Mobiluncus.

Actinomyces spp är allmänt förekommande i munhåla hos människor och djur och utgör en signifikant komponent i dentala plaque. Möjligen tillhör de också den normala genitala bakteriefloran. De anses spela en viss roll i normalflorans skydd mot kolonisering med externa patogener.

Vissa species oftast i blandkultur har speciellt associerats med infektioner hos människa nämligen aktinomykos (A. israelii, A. gerencseriae och i mindre utsträckning A. naeslundi, A. viscosus, A. odontolyticus) och periodontit (A. viscosus och A. naeslundi). Nyligen beskrivna arter har isolerats från blod och vid UVI.

Patogenes och patofysiologi

Infektion med aktinomyceter betraktas som klassiskt endogen med spridning från munhålan till andra ställen i kroppen. De kan dock ej penetrera frisk slemhinna, varför mukosaskada är en förutsättning för infektion i underliggande vävnad och vidare spridning. Trauma eller kirurgi ligger ofta bakom en infektion. Etablerad infektion tenderar att fortsätta över anatomiska gränser.

Aktinomykos karakteriseras av kroniska granulomatösa förändringar som blir suppurerande, bildar abscesser och ger djupa fistulerande sår. Pus innehåller ofta "sulfurgranulae" som kan vara vita, gula eller bruna. Sådana bildas enbart in vivo.

A. israelii är vanligaste orsaken till aktinomykos men infektionen är oftast polymikrobiell, vilket säkert bidrar till patogenesen.

Symtom och klinisk bild

Den vanligaste lokalisationen är till ansikte och hals (32-48 %), abdomen (22-69 %) och thorax (15-30 %). Aktinomykos i bäckenet förekommer hos kvinnor med IUD (intrauterin kontraceptiv spiral). Bakom den thorakala formen ligger kronisk lungsjukdom, dental kirurgi, aspiration eller penetrerande trauma.

Infektionen kan börja smygande med ospecifika symtom vilka initialt misstolkas som malignitet eller annan kronisk infektion. Kronisk hosta och bröstsmärtor är mer typiska symtom. Periostit och engagemang av benvävnad bör öka misstanken. Pleura är ofta involverad. Vid klassisk thorakal aktinomykos sågs fistulering till bröstkorgen. Diagnosen sker på klinisk grund och genom påvisande av organismen i biopsimaterial eller sekret.

Förutom av A. israelii orsakas aktinomykos också av A. naeslundi, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri och Arachnia propionica. Förekomsten av aktinomyceter i normalflora försvårar diagnosen. I den polymikrobiella genesen har särskilt Actinobacillus actinomycetemcomitans uppmärksammats.

Epidemiologi

Aktinomykos förekommer över hela världen men den verkliga incidensen är svår att uppskatta.

Provtagning och transport

Misstanke om aktinomykos måste anges på remissen.

Konfirmering av diagnosen invasiv aktinomykos sker bäst genom undersökning av vävnadsbiopsi, aspirerat pus eller purulenta exsudat och kroppsvätskor. Pus på pinne kan också användas för odling.

Provtagning och transport bör ske efter anaeroba principer.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Identifiering genom odling är referensmetod. Titta efter sulfurgranulae- hårda, gulaktiga 0,1 till 5 mm stora oregelbundna partiklar i pus!

Referensmetodik

Mikroskopi

Gramfärgning av sulfurgranulae ger god vägledning för närvaro av aktinomyceter. Vid förekomst av misstänkta granulae i pus pressas sådana mellan två objektglas för optimal visualisering. Aktinomycetes är grampositiva stavar i regel tunna och mycket långa med pleomorft utseende. Ett antal species har sanna förgreningar.

Referenssubstrat

Anaerob blodagar.

Isolering

Anaerob odling i 10 dagar. De flesta aktinomyceter är fakultativt anaeroba och växer bäst vid 35 °C – 37 °C i närvaro av 5-10 % CO₂. Många species som A. israelii växer dock företrädesvis under anaeroba förhållanden och A. bovis och A. meyeri är strikt anaeroba.

Flera arter är långsamväxande. A. israeli, A. bovis och A. gerencseriae kan behöva 7-14 dagar att växa ut vid primärodling. Vid subkultur växer de dock fram redan efter inkubering i 3-4 dagar.

Identifiering och minimikriterier

Aktinomycterna växer med varierande koloniutseende. A. israelii bildar typiskt råa, blomkålsliknade kolonier. I buljong bildas små klumpar som också ses i pus s.k. sulfurgranulae.

I gramfärgning från blodagar bildar aktinomyceter liksom coryneforma bakterier V- och Y-formationer. Några species som A. israelii, A. bovis, A. viscosus, A. naeslundi och A. odontolyticus visar filament med sanna förgreningar.

Identifiering till genusnivå kan ske med hjälp av gaskromatografi på slutprodukterna efter glukosfermentation. Actinomyces spp bildar signifikanta mängder succininsyra.

Bakterierna fermenterar många olika kolhydrater men bryter inte ner protein.

Identifiering till speciesnivå bygger på biokemiska test sådana som nitratreduktion och hydrolys av eskulin och urea. Många standardiserade kommersiella kit är av värde. Fenotypisk identifiering kan dock vara svår eftersom många reaktioner är variabla.

Alternativ diagnostik

Direkt påvisande av aktinomyceter med FA i kliniskt material är av värde speciellt vid misstänkt IUD-infektion. Det kräver dock tillgång till specifika reagens. Bakterierna kan också påvisas i cytologpreparat med Papanicolaou färgning.

Resistensbestämning och resistensutveckling

Actinomyces spp anses generellt känsliga mot betalaktamantibiotika, tetracykliner, makrolider och fusidinsyra men resistenta mot aminoglykosider och metronidazol.

Epidemiologisk typning

Vid subtypning av aktinomyceter har serologi varit den klassiska metoden. Den håller dock på att ersättas med DNA-baserad teknologi.

Kvalitetskontroll

• Referensstam:
  • Actinomyces israelii, CCUG 18307.

Svarsrutiner

Växt av/Ingen växt av Actinomyces med angivande av species vid signifikanta sjukdomstillstånd.

Laboratorierapportering

Aktinomykos är ej anmälningspliktig.

REFERENSER

• Bowden, G.H.W. Actinomyces. Topley Wilson 1998;9(2):445-462.

• Janda, W.M. Corynebacterium species and the coryneform bacteria. Part II: Current status of the CDC coryneform groups. Clin Microbiol Newslett.1998;20:53-66.