Skillnad mellan versioner av "Rickettsia"
(Skapade sidan med ''''Huvudartikel''' ---- Till innehållsförteckningen för ''Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ'' och ''[[…') |
|||
| Rad 7: | Rad 7: | ||
och | och | ||
| − | ''[[Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar]]'' med falldefinition i artikeln ''[[ | + | ''[[Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar]]'' med falldefinition i artikeln ''[[]]'' |
---- | ---- | ||
| − | |||
| − | Smittämnet | + | == Rickettsia == |
| + | |||
| + | === Smittämnet === | ||
| + | |||
Rickettsiae är små (0,3-1,0 µ) strikt intracellulära gramnegativa kockobaciller. Som en följd av DNA-sekvensdata är emellertid taxonomin under modifiering. De indelas vanligen i | Rickettsiae är små (0,3-1,0 µ) strikt intracellulära gramnegativa kockobaciller. Som en följd av DNA-sekvensdata är emellertid taxonomin under modifiering. De indelas vanligen i | ||
| − | a) en tyfusgrupp (TG) med R. prowazekii, R. typhi och R. canada. Tidigare Rickettsia tsutsugamushi, etiologiskt agens för scrub typhus, har överförts till ett nytt genus; Orientia. Människa är den naturliga reservoaren i R. prowazekiis livscykel och löss fungerar som vektor. För R. typhi är råttor reservoar och loppor vektorer. | + | *a) en tyfusgrupp (TG) med ''R. prowazekii, R. typhi'' och ''R. canada''. Tidigare ''Rickettsia tsutsugamushi'', etiologiskt agens för scrub typhus, har överförts till ett nytt genus; ''Orientia''. Människa är den naturliga reservoaren i ''R. prowazekiis'' livscykel och löss fungerar som vektor. För ''R. typhi'' är råttor reservoar och loppor vektorer. |
| − | b) en ”spotted fever” grupp (SFG) omfattande ca 20 species. I denna grupp utgör fästingar såväl reservoar som vektor. Flera olika djurslag utgör mellanvärd förutom människa som mer accidentellt utsätts för smittan och inte normalt ingår i SFG-rickettsians livscykel. Den i Sverige, | + | *b) en ”spotted fever” grupp (SFG) omfattande ca 20 species. I denna grupp utgör fästingar såväl reservoar som vektor. Flera olika djurslag utgör mellanvärd förutom människa som mer accidentellt utsätts för smittan och inte normalt ingår i SFG-rickettsians livscykel. Den i Sverige, Centraleuropa och Japan påvisade'' Rickettsia helvetica'' sprids med ''Ixodes ricinus''. |
| − | Besläktade genera är Bartonella och Coxiella. | + | |
| − | I Arbetsmiljöverkets anvisningar (1997:12) anges följande species som klass 3 organismer: R. conorii, R. typhi, R. prowazekii, R. rickettsii och O. tsutsugamushi samt med (**) - normalt inte luftsmitta - R. acari, R. canada och R. montana; övriga som Klass 2. | + | Besläktade genera är ''Bartonella'' och ''Coxiella''. |
| − | Patogenes och patofysiologi | + | |
| − | Rickettsiorna förökar sig i kärlens endotel och ger därigenom upphov till | + | I Arbetsmiljöverkets anvisningar (1997:12) anges följande species som klass 3 organismer: ''R. conorii, R. typhi'', ''R. prowazekii'','' R. rickettsii'' och ''O. tsutsugamushi'' samt med (**) - normalt inte luftsmitta - ''R. acari, R. canada'' och |
| − | Smittämnet har i en del fall med epidemisk tyfus samt enstaka fall orsakade av R. rickettsii visats leva kvar i kroppen under många år och kan reaktiveras upp till flera decennier senare. | + | ''R. montana;'' övriga som Klass 2. |
| − | Symtom och klinisk bild | + | |
| − | Den klassiska formen av epidemisk tyfus domineras av långdragen feber, intensiv huvudvärk och ett makulärt utslag som debuterar omkring den femte dagen. | + | === Patogenes och patofysiologi === |
| − | Återfall kan ske efter många år som en mildare form av tyfus – Brill-Zinssers sjukdom. | + | |
| − | Spotted fever uppträder med olika geografiska tillnamn som mer eller mindre allvarliga sjukdomstillstånd. Utdragen feber, muskelvärk och utslag av varierande typ är genomgående drag. Rocky Mountain spotted fever, orsakad av Rickettsia rickettsii, ger i allvarliga fall hemorragiskt nekrotiska eller gangränösa långsamt läkande ulcera. Mediterranean spotted fever eller ”boutonneuse” fever, orsakad av R. conorii, uppvisar initialt vid fästingbettet en typisk sårbildning – tache noire eller eschar. Utslaget är vid detta tillstånd papulärt snarare än makulärt. Infektion med R. africae, vanlig i Södra Afrika, karakteriseras av multipla eschar och ibland blåsformigt utslag. | + | Rickettsiorna förökar sig i kärlens endotel och ger därigenom upphov till småkärlsvaskulit med olika symtom beroende på vilka organ som drabbas. Som en följd av endotelskadan uppstår ökad permeabilitet och läckage av vätska ut i den interstitiella vävnaden. Särskilt vid epidemisk tyfus kan en perivaskulär reaktion ge upphov till noduli bestående av inflammatoriska celler. Invaderas kärlens glatta muskulatur kan en nekrotiserande typ av vaskulit med trombos uppstå. |
| − | Scrub typhus liknar epidemisk tyfus men interstitiell myokardit är mer frekvent förekommande. | + | |
| − | Epidemiologi | + | Smittämnet har i en del fall med epidemisk tyfus samt enstaka fall orsakade av ''R. rickettsii'' visats leva kvar i kroppen under många år och kan reaktiveras upp till flera decennier senare. |
| − | Fläcktyfus är i krigshistorien förknippad med större dödlighet än den orsakad av själva striderna. | + | |
| − | Vid epidemisk tyfus överförs smittan genom att ett lusbett kontamineras med lusens feces. | + | === Symtom och klinisk bild === |
| − | Fläcktyfus är numera endemisk i Sydamerikas högländer, Afrika och Asien men det finns tecken på att den också återkommer i epidemisk form. Under | + | |
| − | Av spotted fever rickettsioserna, som förekommer i de flesta världsdelar, och där företrädesvis fästingar överför smittämnet, vid bett, direkt genom saliven är Rocky Mountain spotted fever liksom Mediterranean spotted fever väl kända och | + | Den klassiska formen av epidemisk tyfus domineras av långdragen feber, intensiv huvudvärk och ett makulärt utslag som debuterar omkring den femte dagen. Mortaliteten vid obehandlad sjukdom är 10-30 %. |
| − | I Sverige diagnostiserades rickettsios hos 77 svenska utlandsresenärer under | + | |
| + | Återfall kan ske efter många år som en mildare form av tyfus –'' Brill-Zinssers sjukdom''. | ||
| + | |||
| + | ''Spotted fever'' uppträder med olika geografiska tillnamn som mer eller mindre allvarliga sjukdomstillstånd. Utdragen feber, muskelvärk och utslag av varierande typ är genomgående drag. ''Rocky Mountain spotted fever'', orsakad av ''Rickettsia rickettsii'', ger i allvarliga fall hemorragiskt nekrotiska eller gangränösa långsamt läkande ulcera. ''Mediterranean spotted fever'' eller ”boutonneuse” fever, orsakad av ''R. conorii'', uppvisar initialt vid fästingbettet en typisk sårbildning – tache noire eller eschar. Utslaget är vid detta tillstånd papulärt snarare än makulärt. Infektion med'' R. africae'', vanlig i Södra Afrika, karakteriseras av multipla eschar och ibland blåsformigt utslag. | ||
| + | |||
| + | ''Scrub typhus'' liknar epidemisk tyfus men interstitiell myokardit är mer frekvent förekommande. | ||
| + | |||
| + | === Epidemiologi === | ||
| + | |||
| + | Fläcktyfus är i krigshistorien förknippad med större dödlighet än den orsakad av själva striderna. | ||
| + | |||
| + | Vid epidemisk tyfus överförs smittan genom att ett lusbett kontamineras med lusens feces. Fekalierna innehåller stora mängder rickettsior som visats kunna överleva upp till 100 dagar. Fläcktyfus är numera endemisk i Sydamerikas högländer, Afrika och Asien men det finns tecken på att den också återkommer i epidemisk form. Under inbördeskriget i Burundi på 1990-talet infekterades mer än 30 000 människor. ''Scrub typhus'' är begränsad till sydöstra Asien, Indien och norra Australien. | ||
| + | |||
| + | Av spotted fever rickettsioserna, som förekommer i de flesta världsdelar, och där företrädesvis fästingar överför smittämnet, vid bett, direkt genom saliven är ''Rocky Mountain spotted fever'' liksom ''Mediterranean spotted fever'' väl kända och beskrivna sedan början av förra seklet. Benägenheten att ge rash liksom eschar, det typiska långsamläkande såret på platsen för bettet, har bidragit till att de lättare diagnostiserats. | ||
| + | |||
| + | I Sverige diagnostiserades rickettsios hos 77 svenska utlandsresenärer under perioden 1997-2001, 14 tillhörande tyfusgruppen och 63 spotted fever gruppen. Majoriteten hade smittats i södra Afrika. Förekomsten av inhemsk rickettsios är dock dåligt kartlagd men några få fall orsakade av ''R. helvetica'' har beskrivits. Sådana fall har även rapporterats från Frankrike. | ||
| − | Prevention | + | |
| + | === Prevention === | ||
| + | |||
Effektivaste förebyggande åtgärden är att bekämpa vektorn och skydda sig mot bett. | Effektivaste förebyggande åtgärden är att bekämpa vektorn och skydda sig mot bett. | ||
| + | |||
Mot Rocky Mountain Spotted Fever finns ett avdödat vaccin, som dock används i mycket begränsad omfattning. Mot övriga rickettsioser saknas vaccin. | Mot Rocky Mountain Spotted Fever finns ett avdödat vaccin, som dock används i mycket begränsad omfattning. Mot övriga rickettsioser saknas vaccin. | ||
| − | Provtagning och transport | + | |
| − | Provtagningsmaterial: För serologisk undersökning samlas blod i sterilt rör utan tillsats eller med gel, lämpligen vacutainerrör eller motsvarande. | + | === Provtagning och transport === |
| + | |||
| + | '''Provtagningsmaterial''': För serologisk undersökning samlas blod i sterilt rör utan tillsats eller med gel, lämpligen vacutainerrör eller motsvarande. | ||
| + | |||
Transport enligt gängse rutiner för serologiska prov. | Transport enligt gängse rutiner för serologiska prov. | ||
| − | Laboratoriediagnostik | + | |
| − | Allmänt | + | == Laboratoriediagnostik == |
| + | |||
| + | |||
| + | === Allmänt === | ||
| + | |||
Laboratoriediagnostiken är baserad huvudsakligen på serologi men även på identi¬fiering av själva mikroben. | Laboratoriediagnostiken är baserad huvudsakligen på serologi men även på identi¬fiering av själva mikroben. | ||
| − | Referensmetodik | + | === Referensmetodik === |
| − | Serologi | + | |
| − | Serologisk screening mot rickettsioser utförs på SMI med R. conorii och R. typhii som antigen. | + | |
| + | ==== Serologi ==== | ||
| + | I Sverige används indirekt mikroimmunfluorescens. Analysen utförs på objektglas med acetonfixerade formalinbehandlade renade bakterier som antigen. | ||
| + | |||
| + | Serologisk screening mot rickettsioser utförs på SMI med'' R. conorii'' och ''R. typhii'' som antigen. | ||
| + | |||
För konfirmering av osäkra resultat skickas provet till referenslaboratorium i Marseille. | För konfirmering av osäkra resultat skickas provet till referenslaboratorium i Marseille. | ||
| − | Alternativ diagnostik | + | |
| − | + | === Alternativ diagnostik === | |
| − | + | ||
| − | + | ||
| − | + | ==== Direktpåvisning ==== | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | Kvalitetskontroll | + | '''IF:''' Organismen kan påvisas i vävnadsprover med fluoresceininmärkt polyklonal eller monoklonal antikropp. Erfarenhet finns för närvarande endast från forskningssammanhang inom landet. |
| + | |||
| + | '''PCR:''' För forskningsändamål finns erfarenhet med PCR för påvisning och identifiering av rickettsier baserad på 16S-rRNA-, gltA- och 17 kDa-genen. Metodiken är ej validerad som referensmetod eller rutinmetod. | ||
| + | |||
| + | === Resistensutveckling och resistensbestämning === | ||
| + | |||
| + | Tetracykliner är alltjämt effektiva förstahandsmedel och resistensbestämning är inte aktuell. Andra antibiotikaregimer inkluderar kloramfenikol alternativt kinoloner eller rifampicin. | ||
| + | |||
| + | === Epidemiologisk typning === | ||
| + | |||
| + | Typning till speciesnivå anses som regel tillfyllest. För typning anlitas för närvarande referenslaboratoriet i Marseille. | ||
| + | |||
| + | |||
| + | === Kvalitetskontroll === | ||
| + | |||
Europeiskt referenslaboratorium för rickettsioser är beläget i Marseille, (Unité des Rickettsies, Faculté de Medecine, CNRS UPRESA 6020, 27 Blvd. Jean Moulin,13385 Marseille, France). | Europeiskt referenslaboratorium för rickettsioser är beläget i Marseille, (Unité des Rickettsies, Faculté de Medecine, CNRS UPRESA 6020, 27 Blvd. Jean Moulin,13385 Marseille, France). | ||
| − | Svarsrutiner | + | |
| − | I det serologiska svaret från SMI anges IgG- och IgM-titrar med en kommentar. Sera undersöks i spädningar 1:20 – 1: 640. Bedömning: Titer ≤ 20: antikroppar mot resp agens påvisas ej. Titer ≥ 40: antikroppar mot resp agens påvisas. | + | == Svarsrutiner == |
| − | Serologiska korsreaktioner förekommer inom olika genus inom familjen Rickettsiacae. För spotted fever gruppen används därför R. conorii som | + | |
| − | Analogt används R. typhii som antigen för tyfusgruppen. IgG är som regel | + | I det serologiska svaret från SMI anges IgG- och IgM-titrar med en kommentar. Sera undersöks i spädningar 1:20 – 1: 640. |
| + | |||
| + | '''Bedömning:''' Titer ≤ 20: antikroppar mot resp agens påvisas ej. Titer ≥ 40: antikroppar mot resp agens påvisas. | ||
| + | |||
| + | Serologiska korsreaktioner förekommer inom olika genus inom familjen Rickettsiacae. För spotted fever gruppen används därför ''R. conorii'' som referensstam vid SMI för spotted fever rickettsior. | ||
| + | |||
| + | Analogt används ''R. typhii'' som antigen för tyfusgruppen. IgG är som regel specifikt, speciellt tidigt i sjukdomsförloppet, till skillnad från IgM-svaret som är mer ospecifikt. Enbart IgM-titrar anses otillräckligt för att ställa en serologisk diagnos. Prov svaras därför ej ut som positiva för spotted fever gruppen eller typhus gruppen om specifikt IgG ej påvisas. | ||
== Laboratorierapportering == | == Laboratorierapportering == | ||
| Rad 82: | Rad 131: | ||
[[Kategori:Klass 3 organismer]] | [[Kategori:Klass 3 organismer]] | ||
[[Kategori:Infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ]] | [[Kategori:Infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ]] | ||
| + | [[Kategori:Bakterier]] | ||
Versionen från 7 november 2009 kl. 15.01
Huvudartikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ
och
Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln [[]]
Rickettsia
Smittämnet
Rickettsiae är små (0,3-1,0 µ) strikt intracellulära gramnegativa kockobaciller. Som en följd av DNA-sekvensdata är emellertid taxonomin under modifiering. De indelas vanligen i
- a) en tyfusgrupp (TG) med R. prowazekii, R. typhi och R. canada. Tidigare Rickettsia tsutsugamushi, etiologiskt agens för scrub typhus, har överförts till ett nytt genus; Orientia. Människa är den naturliga reservoaren i R. prowazekiis livscykel och löss fungerar som vektor. För R. typhi är råttor reservoar och loppor vektorer.
- b) en ”spotted fever” grupp (SFG) omfattande ca 20 species. I denna grupp utgör fästingar såväl reservoar som vektor. Flera olika djurslag utgör mellanvärd förutom människa som mer accidentellt utsätts för smittan och inte normalt ingår i SFG-rickettsians livscykel. Den i Sverige, Centraleuropa och Japan påvisade Rickettsia helvetica sprids med Ixodes ricinus.
Besläktade genera är Bartonella och Coxiella.
I Arbetsmiljöverkets anvisningar (1997:12) anges följande species som klass 3 organismer: R. conorii, R. typhi, R. prowazekii, R. rickettsii och O. tsutsugamushi samt med (**) - normalt inte luftsmitta - R. acari, R. canada och R. montana; övriga som Klass 2.
Patogenes och patofysiologi
Rickettsiorna förökar sig i kärlens endotel och ger därigenom upphov till småkärlsvaskulit med olika symtom beroende på vilka organ som drabbas. Som en följd av endotelskadan uppstår ökad permeabilitet och läckage av vätska ut i den interstitiella vävnaden. Särskilt vid epidemisk tyfus kan en perivaskulär reaktion ge upphov till noduli bestående av inflammatoriska celler. Invaderas kärlens glatta muskulatur kan en nekrotiserande typ av vaskulit med trombos uppstå.
Smittämnet har i en del fall med epidemisk tyfus samt enstaka fall orsakade av R. rickettsii visats leva kvar i kroppen under många år och kan reaktiveras upp till flera decennier senare.
Symtom och klinisk bild
Den klassiska formen av epidemisk tyfus domineras av långdragen feber, intensiv huvudvärk och ett makulärt utslag som debuterar omkring den femte dagen. Mortaliteten vid obehandlad sjukdom är 10-30 %.
Återfall kan ske efter många år som en mildare form av tyfus – Brill-Zinssers sjukdom.
Spotted fever uppträder med olika geografiska tillnamn som mer eller mindre allvarliga sjukdomstillstånd. Utdragen feber, muskelvärk och utslag av varierande typ är genomgående drag. Rocky Mountain spotted fever, orsakad av Rickettsia rickettsii, ger i allvarliga fall hemorragiskt nekrotiska eller gangränösa långsamt läkande ulcera. Mediterranean spotted fever eller ”boutonneuse” fever, orsakad av R. conorii, uppvisar initialt vid fästingbettet en typisk sårbildning – tache noire eller eschar. Utslaget är vid detta tillstånd papulärt snarare än makulärt. Infektion med R. africae, vanlig i Södra Afrika, karakteriseras av multipla eschar och ibland blåsformigt utslag.
Scrub typhus liknar epidemisk tyfus men interstitiell myokardit är mer frekvent förekommande.
Epidemiologi
Fläcktyfus är i krigshistorien förknippad med större dödlighet än den orsakad av själva striderna.
Vid epidemisk tyfus överförs smittan genom att ett lusbett kontamineras med lusens feces. Fekalierna innehåller stora mängder rickettsior som visats kunna överleva upp till 100 dagar. Fläcktyfus är numera endemisk i Sydamerikas högländer, Afrika och Asien men det finns tecken på att den också återkommer i epidemisk form. Under inbördeskriget i Burundi på 1990-talet infekterades mer än 30 000 människor. Scrub typhus är begränsad till sydöstra Asien, Indien och norra Australien.
Av spotted fever rickettsioserna, som förekommer i de flesta världsdelar, och där företrädesvis fästingar överför smittämnet, vid bett, direkt genom saliven är Rocky Mountain spotted fever liksom Mediterranean spotted fever väl kända och beskrivna sedan början av förra seklet. Benägenheten att ge rash liksom eschar, det typiska långsamläkande såret på platsen för bettet, har bidragit till att de lättare diagnostiserats.
I Sverige diagnostiserades rickettsios hos 77 svenska utlandsresenärer under perioden 1997-2001, 14 tillhörande tyfusgruppen och 63 spotted fever gruppen. Majoriteten hade smittats i södra Afrika. Förekomsten av inhemsk rickettsios är dock dåligt kartlagd men några få fall orsakade av R. helvetica har beskrivits. Sådana fall har även rapporterats från Frankrike.
Prevention
Effektivaste förebyggande åtgärden är att bekämpa vektorn och skydda sig mot bett.
Mot Rocky Mountain Spotted Fever finns ett avdödat vaccin, som dock används i mycket begränsad omfattning. Mot övriga rickettsioser saknas vaccin.
Provtagning och transport
Provtagningsmaterial: För serologisk undersökning samlas blod i sterilt rör utan tillsats eller med gel, lämpligen vacutainerrör eller motsvarande.
Transport enligt gängse rutiner för serologiska prov.
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Laboratoriediagnostiken är baserad huvudsakligen på serologi men även på identi¬fiering av själva mikroben.
Referensmetodik
Serologi
I Sverige används indirekt mikroimmunfluorescens. Analysen utförs på objektglas med acetonfixerade formalinbehandlade renade bakterier som antigen.
Serologisk screening mot rickettsioser utförs på SMI med R. conorii och R. typhii som antigen.
För konfirmering av osäkra resultat skickas provet till referenslaboratorium i Marseille.
Alternativ diagnostik
Direktpåvisning
IF: Organismen kan påvisas i vävnadsprover med fluoresceininmärkt polyklonal eller monoklonal antikropp. Erfarenhet finns för närvarande endast från forskningssammanhang inom landet.
PCR: För forskningsändamål finns erfarenhet med PCR för påvisning och identifiering av rickettsier baserad på 16S-rRNA-, gltA- och 17 kDa-genen. Metodiken är ej validerad som referensmetod eller rutinmetod.
Resistensutveckling och resistensbestämning
Tetracykliner är alltjämt effektiva förstahandsmedel och resistensbestämning är inte aktuell. Andra antibiotikaregimer inkluderar kloramfenikol alternativt kinoloner eller rifampicin.
Epidemiologisk typning
Typning till speciesnivå anses som regel tillfyllest. För typning anlitas för närvarande referenslaboratoriet i Marseille.
Kvalitetskontroll
Europeiskt referenslaboratorium för rickettsioser är beläget i Marseille, (Unité des Rickettsies, Faculté de Medecine, CNRS UPRESA 6020, 27 Blvd. Jean Moulin,13385 Marseille, France).
Svarsrutiner
I det serologiska svaret från SMI anges IgG- och IgM-titrar med en kommentar. Sera undersöks i spädningar 1:20 – 1: 640.
Bedömning: Titer ≤ 20: antikroppar mot resp agens påvisas ej. Titer ≥ 40: antikroppar mot resp agens påvisas.
Serologiska korsreaktioner förekommer inom olika genus inom familjen Rickettsiacae. För spotted fever gruppen används därför R. conorii som referensstam vid SMI för spotted fever rickettsior.
Analogt används R. typhii som antigen för tyfusgruppen. IgG är som regel specifikt, speciellt tidigt i sjukdomsförloppet, till skillnad från IgM-svaret som är mer ospecifikt. Enbart IgM-titrar anses otillräckligt för att ställa en serologisk diagnos. Prov svaras därför ej ut som positiva för spotted fever gruppen eller typhus gruppen om specifikt IgG ej påvisas.
Laboratorierapportering
Smittskyddslagen tar under samhällsfarliga sjukdomar 1,1 upp fläcktyfus eller epidemisk tyfus orsakad av Rickettsia prowazekii.
REFERENSER
- Nilsson Kenneth. 2002. Rickettsia helvetica. Detection in arthropods and human tissues and its relation to clinical disease. Dissertation. Acta Universitatis Upsaliensis, 2002.
- Philip RN, Casper EA, Peacock MG and Burgdorfer W. Microimmunofluorescence test for the serological study of Rocky Mountain spotted fever and typhus. J Clin Microbiol. 1976; 3:51-61.
- Rahman, A., Tegnell, A., Vene, S., and Giesecke, J. Rickettsioses in Swedish travellers, 1997-2001. Scand J Infect Dis. 2003; 35:1-4.
- Raoult D and Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases. Clin Microbiol Reviews. 1997; 10: 694-719.
- Walker, DH, Cain BG and PM Olmstead.. Laboratory diagnosis of Rocky Mountain spotted fever by immunofluorescent demonstration of Rickettsia in cutaneous lesions. Am J Clin Pathol. 1978; 69:619-623.