Borrelia-återfallsfeber

Huvudartikel

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

och

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln [[]]

---

Borrelia – återfallsfeber

Smittämnet

Bakterier tillhörande genus Borrelia är ett artrikt spiroketsläkte där flertalet arter finns representerade som normalflora i exempelvis munhålan och tarmkanalen hos människa men även som parasiter hos olika djurarter och artropoder, såsom fästingar och löss. Bakterien är mellan 5 – 30 μm lång och är ca 0,2 - 0,5 μm tjock. Två grupper av Borrelia-arter är av stor humanmedicinsk betydelse: Borrelia-spiroketer som orsakar återfallsfeber och Borrelia burgdorferi sensu lato gruppen som orsakar Lymes borrelios. Den klassiska återfallsfebern orsakas antingen av lusburna B. recurrentis-spiroketer eller olika fästingburna arter. Den senare gruppen brukar särskiljas i den nya världens och den gamla världens återfallsfeber. En sammanställning av de ingående arterna och vektorerna ges nedan i Tabell 13.

Patogenes och patofysiologi

Den mest kända virulensmekanismen hos Borrelia-arter som ger återfallsfeber är förmåga till antigenvariation av ytlokaliserade variabla membranproteiner (Vmps). En Borrelia-cell kan uttrycka en av ett flertal olika immunogena ytantigen och genom att periodiskt uttrycka nya ytantigen kan en Borrelia-population undkomma värdens försvar under lång tid. De serotypspecifika vmp-generna är belägna på en unik typ av extrakromosomala element, linjära plasmider, eller minikromosomer. Vid varje återfall av feber har bakterien förändrat sig så att den uttrycker ett nytt Vmp-protein. Denna antigena variation gör det möjligt för bakterien att överleva kroppens immunförsvar vilket sker med en frekvens som är tusenfalt högre (10-4 per generation) än vanliga punktmutationer. Den variationsmekanism som dessa Borrelia kan genomgå sker genom en genetisk omlagring där en vmp-genkopia från ett icke uttryckt locus förflyttas till ett uttryckt vmp-locus via homolog rekombinering. Under denna process byts den gamla vmp-genen ut mot den nya inkommande vmp-genen. Den gamla vmp-genen försvinner och finns endast kvar i en kopia i ett tyst locus. Därmed uttrycks ett helt nytt Vmp-protein och en helt ny Borrelia serotyp uppkommer. Förutom denna egenskap att genomgå antigenvariation kan vissa av de Borrelia-arter som återfinns i den gamla världen (Afrika och Sydeuropa), nämligen B. duttonii, B. crocidurae och B. hispanica uppvisa ytterligare en viktig patogenesegenskap. Dessa arter kan binda till och aggregera röda blodkroppar vilket i djurmodellsystem visat sig kunna påverka blodflödet i olika organ. Dessa arter har också visat sig ha stor förmåga att invadera olika immunologiskt inaktiva vävnader såsom hjärna och testiklar.

Tabell 13.

Humanpatogena Borrelia-arter som ger återfallsfeber, deras vektorer och geografiska spridningsområden

• Borrelia art Atropod /vektor Geografisk utbredning
• B. recurrentis Pediculus humanus Hela världen
• B. hispanica Ornithodoros erraticus Spanien, Portugal, Grekland, Cypern, Norra Afrika
• B. crocidurae O. sonrai Från Västafrika till Nordöstra Afrika, Mellan¬östern till Iran
• B. persica O. tholozani Mellanöstern
• B. duttonii O. moubata Östra och Centrala Afrika
• B. hermsii O. hermsii Västra USA, British Columbia
• B. turicatae O. turicata Mexiko, Kansas, Texas
• B. parkeri O. parkeri Västra USA
• B. uzbekistania O. papillipes Tadjikistan, Uzbekistan
• B. venezuelensis O. rudis Centralamerika och Norra Sydamerika
• B. anserina Argas persicus Hela Världen
• B. coriaceae O. coriaceus USA
• B. lonestari1 Amblyomma americanum Södra USA
• B. miyamotoi1) Ixodes persulcatus Japan

Spanskt isolat2) Okänd Spanien 1) Ej så välkarakteriserade och med okänd patogenicitet. 2) Okänd patogenicitet

Symtom och klinisk bild

Efter en inkubationstid om 2 till 15 dagar tillstöter vid infektion en snabbt insättande feber. Febern håller i sig i 3 till 7 dagar. Därefter följer en afebril period som kan vara mellan 2 dagar och upp till flera veckor. Obehandlad infektion kan därefter enligt litteraturen följas av upp till 13 återfall av akut febril sjukdom. Under den febrila fasen är infektionen septisk och spiroketer finns i riklig mängd i blod. Febern åtföljs ofta av frossbrytningar, huvudvärk, muskel- och ledvärk samt illamående och kräkningar. Sjukdomsförloppet vid återfallsfeber orsakad av andra Borrelia-arter än Borrelia recurrentis är mindre studerat men de arter som kan aggregera röda blodkroppar uppvisar ibland symtom som kan kopplas till detta fenomen. Detta ses ofta som mer eller mindre allvarliga blödningssymtom såsom hemoptys, blodiga diarréer, hematuri, samt blödningar från hjärna och mjälte.

Mer eller mindre allvarliga neurologiska symtom har också rapporterats från fall av återfallsfeber. Dessa är lyckligtvis oftast reversibla. Vid graviditet är återfallsfeber ett stort problem där missfall och för tidig födsel oftast uppkommer med hög mortalitet.

Epidemiologi

Av arterna som ger återfallsfeber har B. recurrentis bara människa som värd och överförs från människa till människa via vägglöss. Enligt uppgift finns bakterien inte i spottkörtlarna hos lusen och för att bli infekterad krävs att man klämmer sönder lusen varefter bakterien kan ta sig in i kroppen. Fram till 50-talet var utbrott vanliga men med bättre hygieniska förhållanden finns nu B. recurrentis bara i vissa delar av Afrika. I Östafrika finns en annan art av Borrelia, B. duttonii, som bara smittar människa men som överförs av fästingar. Borrelia crocidurae orsakar återfallsfeber i Västra Afrika och enligt WHO är återfallsfeber endemisk enbart i Västafrika. I Amerika och Asien finns arter av Borrelia som zoonoser vilka endast i ett fåtal fall infekterar människa.

Prevention

Eliminering av vektorerna är den bästa preventiva metoden. Klädlöss bör vara relativt lätt att eliminera i vissa delar av världen. Att eliminera Ornithodoros-fästingen torde vara mycket svårt. Vanlig försiktighet och daglig inspektion av fästing- och lusförekomst när man besöker riskområden är rekommendabelt. Återfallsfeber är mycket känslig för tetracykliner och betalaktamantibiotika.

Provtagning och transport

Lämpligt provmaterial för direktpåvisning med mikroskopi är blod (t.ex. buffy coat från citratblod centrifugerat i mikrohematokritrör) taget i början av en feberperiod då koncentrationen av spiroketer är som högst.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Vissa av dessa Borrelia-arter kan odlas i syntetiska substrat. Känsligheten är dock så låg att förfarandet inte är lämpligt för diagnostik. Ingen rutinmässig serologisk diagnostik finns ännu. Emellertid kan påvisande av glycerol-fosfodiester-fosfodiesterase (GlpQ) antigenet användas för att särskilja återfallsfeber från Lymes borrelios.

Referensmetodik

Referensmetodik är mikroskopiskt påvisande av typiska spiroketer i blod. Med tanke på den begränsade erfarenhet de flesta svenska bakteriologer har av detta förfaringssätt måste för slutgiltig diagnos DNA specifikt för återfallsfeber Borrelia påvisas med en känslig metod som t.ex. PCR. I detta sammanhang torde glpQ-genen vara användbar.

Alternativ diagnostik

Serologi

Antikroppar mot konserverade antigena determinanter kan vid infektion påvisas med t.ex. ELISA. Se ovan för GlpQ.

Resistensutveckling och resistensbestämning

Resistensbestämning görs inte rutinmässigt. Någon resistensutveckling är inte känd.

Kvalitetskontroll

• Referensstammar:
  • Borrelia burgdorferi, CCUG 44922.

Svarsrutiner

Vid påvisande i direktmikroskopi svaras: Spiroketer påvisade vid mikroskopi. Fortsatt undersökning med avseende på borrelia pågår.

Laboratorierapportering

Återfallsfeber är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen samhällsfarliga sjukdomar 1.1.

REFERENSER

• Nordstrand A, Barbour A. G., and Bergström S. Borrelia pathogenesis research in the post-genomic and post-vaccine era. Curr Opinion Microbiol. 2000;3: 86-92.

• Porcella SF, Raffel SJ, Schrumpf ME, Schriefer ME, Dennis DT, Schwan TG. Serodiagnosis of Louse-Borne relapsing fever with glycerophosphodiester phosphodiesterase (GlpQ) from Borrelia recurrentis. J Clin Microbiol. 2000;10:3561-71.

• Schwan TG, Schrumpf ME, Hinnebusch BJ, Anderson DE Jr, Konkel ME. GlpQ: an antigen for serological discrimination between relapsing fever and Lyme borreliosis. J Clin Microbiol. 1996;34:2483-92.