Mikroskopi och testremsor vid UVI-diagnostik

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Urinvägsinfektioner/bakteriuri, 2:a upplagan 2000

---

Mikroskopi och testremsor

Diagnostiska metoder för bakteriuri eller pyuri uppvisar olika prestanda beroende på vilken typ av UVI de är avsedda att tillämpas på. Utvärderingen av sådana metoder måste därför alltid göras på kliniskt väl definierade patientgrupper.

Viktiga faktorer att ta hänsyn till är prevalensen av bakteriuri, vald brytpunkt för bakteriuri och prevalensen av pyuri. Detta kan åskådliggöras genom två exempel. Prevalensen av asymtomatisk bakteriuri hos unga kvinnor är låg (1-2 %), brytpunkten för bakteriuri är ≥$10^{8}$ CFU/L i två konsekutiva MSU-prov och pyuri förekommer hos 30 - 50 %. Unga kvinnor med symtom på akut cystit har en hög prevalens av bakteriuri (80 - 85 % ) då brytpunkten ≥ $10^{6}$ CFU/L MSU används och 90 % av dem har pyuri. Det bör observeras att pyuri kan förekomma utan samtidig bakteriuri och vice versa. Förekomst av leukocyter eller leukocytrelaterade enzym indikerar inflammation i urinvägarna men har låg specificitet för bakteriuri. Leukocyter i urinen kan också bero på kontamination från vagina.

Mikroskopering

Bakgrund: Mikroskopisk undersökning av urin kan ge upplysning om förekomst av bakterier eller svamp och om det föreligger ökad utsöndring av vita blodkroppar (pyuri) som tecken på inflammatorisk reaktion.

Bristen på standardiserad metodik är slående i synnerhet vad gäller preparation av ett urinsediment. Proceduren är behäftad med många felkällor vilket ger osäkrare resultat än undersökning av ocentritugerad urin. Det är viktigt att undersökaren har mikroskoperingsvana och är väl förtrogen med att tolka fynden. Sedimentundersökning för påvisande av bakterier har i flera stadier tämligen god specificitet ca 90 %.

Endast färska urinprov bör undersökas, eftersom leukocyter snabbt destrueras vid högt pH låg urinosmolalitet och rumstemperatur

Diagnostik av bakteriuri

• 1. Ofärgad ocentrifugerad urin: Kvantifiering av bakterier i ofärgad, ocentrifugerad färsk urin i en räknekammare som placeras i ljusmikroskop (400x) är referensmetod. Fynd av >100 bakterier/μL (minst) motsvarar >$10^{8}$ CFU/L odlad urin

• 2. Gramfärgad ocentrifugerad urin utgör referensmetod för kvalitativ urinundersökning på bakteriologiskt laboratorium, när diskrepans råder mellan odlingsfynd och klinisk information.

Med pasteurpipett eller ögla läggs 1-2 droppar färsk urin på ett objektglas. Efter lufttorkning och värmefixering gramfärgas preparatet och undersöks sedan i mikroskop med oljeimmersion och l000x förstoring. Minst 5 synfält granskas och det genomsnittliga antalet bakterier per synfält anges.

Fynd av 1 bakterie/synfält motsvarar i omkring 90 % av fallen $10^{8}$ CFU/L vid urinodling. Som alternativ färgmetod kan metylenblått eller karbolfuchsin användas. Gramfärgning ger dock mer information, eftersom gramnegativa stavar med lätthet kan skiljas från kontaminerande grampositiva stavar (laktobaciller).

Diagnostik av pyuri

1. Ofärgad ocentrifugerad urin: Kvantifiering av vita blodkroppar i ofärgad, ocentrifugerad, färsk urin i räknekammare utgör referensmetod. Fynd av >10 leukocyter/μL (mm3) anses vara patologiskt, d.v.s. pyuri föreligger.

2. Färgad centrifugerad urin: 10 mL urin centrifugeras i en vanlig bordscentrifug vid ett varvtal av 2500 rpm i 5 minuter. Ovanskiktet hälls av och en droppe Sedistain (kristallviolett och safranin enligt Sternheimer och Malbin) sätts till sedimentet, som sedan resuspenderas genom kraftig omskakning av röret.

En droppe av suspensionen placeras på ett objektglas och täcks med ett täckglas. Tio synfält granskas med 400x förstoring och det genomsnittliga antalet celler per synfält anges.

Fynd av 5 leukocyter/synfält indikerar pyuri. Sedimentundersökningen ger osäkrare resultat, speciellt vid låggradig pyuri, än kvantifiering av ocentrifugerad urin i räknekammare. Det finns undersökningar som visat, att endast hälften av leukocyterna i ocentrifugerad urin finns kvar efter centrifugenng.

Testremsor

1. Detektion av granulocytesteras: Neutrofila granulocyter bildar esteraser som kan detekteras i urinen med en testremsa (BM LN-test, Cytur-test, Ecur4-test, Multistix 5). Testet kräver ej intakta leukocyter. Remsan doppas hastigt i urinprovet. Cyturtest avläses efter 15 minuter, medan de övriga kan avläsas redan efter 1 minut. Förekomst av granulocytesteras medför att reagensfältet lilafärgas. Ju högre esterasaktivitet desto intensivare färg. Testremsorna har vanligen också en övre tidsgräns för avläsning, se bruksanvisning från respektive fabrikant.

Granulocytesterastestets sensitivitet för pyuri varierar i olika undersökningar mellan 73 % och 99%, medan specificiteten varierar mellan 91 % och 100 %. I en studie jämfördes dess förmåga att detektera pyuri med mikroskopisk kvantifiering av leukocyter i urinsediment respektive ocentrifugerad urin i räknekammnare. Jämfört med räknekammaremetoden ( 10 celler/mL) var sensitiviteten 88 % och specificiteten 94 %. Sedimentundersökning gav ungefär samma resultat som testremsan. För diagnostik av pyuri torde således granulocytesterastestet kunna ersätta mikroskopisk undersökning.

2. Nitrittest: Nästan alla bakteriearter tillhörande Enterobacteriaceae har ett enzym som omvandlar nitrat till nitrit. Förekomst av nitrit i urinen kan fastställlas med testremsa (Niturtest, BM LN-test, Multistix 5) som hastigt doppas i urinprovet och avläses efter 30-60 sekunder.

Rött färgomslag på remsan indikerar nästan alltid bakteriuri (positivt nitrittest). Specificiteten är således nära 100%. Testet har emellertid ganska låg sensitivitet (50-80 %) då $10^{8}$ CFU/L används som gräns för bakteriuri. Vid låg bakteriekoncentration blir sensitiviteten ännu lägre (10-25 %), vilket innebär att bakteriuri kan föreligga trots utebliven färgreaktion (negativt nitrittest).

Det finns flera förklaringar till negativt nitrittest trots bakteriuri:

• 1. Kort blåsinkubationstid.
• 2. Låg bakteriekoncentration i urinen.
• 3. Vissa bakterier kan i urinen omvandla nitrit vidare till ammoniak, kvävgas eller NH2-grupper i organiska föreningar (t.ex. P. aeruginosa).
• 4. Några urinvägspatogena bakterier kan inte omvandla nitrat till nitrit (t.ex. enterokocker och S. saprophyticus).
• 5. Intag av höga doser C-vitamin.
• 6. Låg nitratkoncentration i urinen.

REFERENSER

• Gadeholt H. Quantitative estimation of urinary sediment, with special regard to sources of error. Br Med J l964;l:1547-9.

• Hallander H.O, Kallner A, Lundin A, Österberg E. Snabbdiagnostik vid urinvägsinfektion — utvärdering och rekommendationer. Läkartidningen 1988;85:23 19-24.

• Jellheden B, Norrby SR, Sandberg T. Symptomatic urinary tract infection in women in primary health care. Bacteriological, clinical and diagnostic aspects in relation to host response to infection. Scand J Prim Health Care 1996; 14:122-8.

• Jenkins RD, Fenn JP, Matsen JM. Review of urine microscopy for bacteriuria. JAMA 1986; 255:3397-403.
• Kierkegaard H, Feldt-Rasmussen U, HØrder M, Andersen HJ, JØrgensen PJ. Falsely negative leukocyte counts due to delayed examination. Scand J Clin Lab Invest 1980;40: 259-6 1.

• Kouri T Ed. et al. ECLM European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000;60:Suppl 231.

• Kusumi RK, Grover PJ, Kunin CM. Rapid detection of pyuria by leukocyte esterase activity. JAMA 1981;245:1653-5.

• Pels RJ, Bor DH, Woolhandler S et al. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. II. Bacteriuria. JAMA 1989;262: 122 1-4.

• Pezzio M.T. Detection of urinary tract infections by rapid methods. Clin Microbiol Rev 1988;1:268-280.

• Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983;75:53-8.

• US Preventive Services Task Force. Recommendations on screening for asymptomatic bacteriuria by dipstick urinalysis. JAMA 989;262: 1220.

• Österberg E, Aspevall 0, Grillner L, Persson E. Young women with symptoms of urinary tract infection. Prevalence and diagnosis of chlamydial infection and evaluation of rapid screening of bacteriuria. Scand J Prim Health Care. 1996; 14:43-9.