Intraabdominella infektioner-anatomi och mikrobiell flora

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

---

Intraabdominella infektioner-anatomi och mikrobiell flora

Anatomi

Peritonealhålan sträcker sig från diafragma till bäckenbotten och är hos mannen en sluten säck. Hos kvinnan finns en kommunikation utåt via tuborna.

Intraperitoneala organ är magsäck, jejunum, ileum, caecum, appendix, colon transversum och sigmoideum, lever, gallblåsa och mjälte. Tolvfingertarmen, colon ascendens och descendens samt bukspottskörteln ligger retroperitonealt men framför fascia renalis som uppåt och åt sidorna innesluter njurar och binjurar men är öppen nedåt.

Retroperitoneala infektioner är svåra att diagnostisera kliniskt eftersom traditionella tecken på peritonit saknas. Lilla bäckenet kommunicerar med övre delen av bukhålan via det högra parakoliska rummet som i sin tur har begränsade passager till andra recesser, varav Bursa omentalis är den största (Figur 6). Som framgår av figuren finns ingen förbindelse mellan det högra och vänstra subfreniska rummet.

Bukhålan och dess organ utkläds av peritoneum som är ett seröst membran med mesotelceller som kan absorbera men även secernera vätska, elektrolyter och metabola produkter. Ytan av peritoneum motsvarar hela hudytan. Hos den friska individen ligger peritonealytorna nästan dikt an mot varandra med en minimal vätskefylld spalt som förhindrar friktion mellan olika viscerala organ. Vid inflammation kan flera liter vätska utsöndras så att kavitetens volym ökar dramatiskt. Vid peritonealdialys utnyttjas mesotelmembranets effekt att eliminera urinämne och andra metabola produkter i frånvaro av fungerande njurar (se CAPD nedan).

Endogen mikrobiell flora i magtarmkanalen

Floran i magtarmkanalen är beroende av ett antal faktorer, varav födans sammansättning sannolikt har dominerande roll för de olika arternas förekomst och antal. Redan några timmar efter födseln koloniseras tarmen via anus och efter ett knappt dygn når bakterier tarmen från andra hållet d.v.s. via födointag. Anaeroba Bifidobacterium spp etablerar sig snabbt hos barn som får bröstmjölk och utgör tillsammans med Bacteroides spp en dominerande ställning kvantitativt med ca 10e10 CFU/g feces. Enterobacteriaceae, Staphylococcus, Enterococcus och anaeroba Lactobacillus spp tillkommer men i lägre koncentrationer. Feces har under de första levnadsveckorna ett pH på endast 5,1-5,4. Vid övergång från bröstmjölk till annan föda förändras floran så att den mer liknar den vuxna människans. Anaeroba Lactobacillus spp minskar i antal, Fusobacterium spp och aeroba respektive anaeroba sporbildande bakterier ökar i antal medan pH höjs till 5,5-8,2.

Försök på bakteriefria djur har visat att mötet mellan omvärldens mikrober och magtarmkanalens slemhinneytor är nödvändigt för mognaden av vårt immunsystem och dess produktion av immunglobuliner i synnerhet. Digestion av föda interagerar med mikrofloran som i sig kan betraktas som ett essentiellt metaboliskt organ. Hos den vuxna individen kan vikten av denna mikroflora uppgå till 1,5 kg. Syntes av vitaminer och omsättning av gallsyror räknas till huvuduppgifterna. Mikrofloran anses också ha betydelse för karcinogenes men samtidigt fungerar den som ett potent avgiftningsorgan i paritet med lever och njurar.

Munhåla och svalg. Kort efter födelsen etableras en flora som påminner om den vuxna människans. Ett undantag är den relativa avsaknaden av alfastreptokocker som tillkommer först då barnet fått tänder. Inom munhålan varierar fördelningen av bakterier så att strikt anaeroba stammar har en stark dominans i tandköttets fickbildningar medan mer aerotoleranta organismer finns i saliv, på tungan och på tänder där alfastreptokocker ses i höga tal. Följande flora räknas till den ordinära: alfastreptokocker, Staphylococcus, Micrococcus, Lactobacillus, Bifidobacterium, Corynebacterium, Actinomyces, Actinobacillus, Nocardia, Kingella, Eikenella, Cardiobacterium, Clostridium, Propionibacterium, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella, Pasteurella, Campylobacter, Neisseria, Haemophilus, Bacillus, Selenomonas, Spirillum, Rothia, Treponema, Borrelia, Leptotrichia och Mycoplasma samt Candida spp. Mer än 300 arter har isolerats. Hos den enskilda individen kan antalet arter vara mindre rikt men koncentrationerna (10e8-10e9 CFU/mL) är förbluffande stabila över tiden.

Matstrupe. Hos den friska individen är matstrupen relativt bakteriefri mellan måltiderna. Den sparsamma floran utgörs av en kraftigt utspädd munhåleflora.

Magsäck. Direkt efter måltid är koncentrationen bakterier ca 10e5 CFU/mL. Magsäcken är bakteriefri mellan måltiderna med undantag för sparsamma mängder (10e3 CFU / mL) av Lactobacillus och Bifidobacterium spp. I länder med andra hygieniska förutsättningar koloniseras barn efter amningsperioden med Helicobacter pylori och får ett livslångt ofta asymtomatiskt bärarskap. Farmaka och sjukdomstillstånd som reducerar produktion av saltsyra möjliggör en mikrobiell kolonisation av magsäcken med orofaryngeal flora eller tarmflora. Ibland ses en stark etablering av Candida spp. Vid maligna ventrikeltumörer sker ofta en ”kolon”-isering av magsäcken, vilket har betydelse för val av antibiotikaprofylax vid sådan kirurgi.

Tarm. Med ökat avstånd från magsäcken ökar bakteriemängden i tarminnehållet från 10e3-e5 CFU/mL i duodenum till 10e7-e8 CFU/mL i distala ileum och 10e10-e12 CFU/g feces i kolon. Skillnaden mellan individer är dock betydande.

Förhållandet mellan anaerober/aeroba bakterier ändras samtidigt från 10:1 till 100-1000:1. I kolon har >500 olika species identifierats. Anaeroba grampositiva icke sporbildande stavar dominerar (Bifidobacterium och Eubacterium spp) följt av Bacteroides spp. Dessa utgör tillsammans ca 80 % av floran medan andra anaerober såsom Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Clostridium, Peptostreptococcus och Veillonella spp i stort sett utgör resten. Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Enterococcus, Streptococcus och Staphylococcus spp utgör tillsammans endast 0,3 % av den totala odlingsbara floran.