Clostridium difficile

Huvudartikel

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002

---

Clostridium difficile

Smittämnet

Clostridium difficile är anaeroba sporbildande grampositiva stavar. De utgör en vanlig orsak till diarré i anslutning till behandling med antibiotika och andra medel som påverkar den normala tarmfloran. Organismen är i Sverige den vanligaste orsaken till nosokomial bakteriell diarré. Cirka 30 % av antibiotikaassocierad kolit/diarré orsakas av C. difficile.

C. difficile producerar åtminstone två biologiskt aktiva toxiner, A och B, som sätts i samband med C. difficile-medierad sjukdom. Toxin B är ett extremt potent cytotoxin, tusenfalt mer potent än Toxin A. De båda toxinerna orsakar svåra vävnadsskador på intestinal mukosa vilket resulterar i blodiga, vattniga diarréer. Toxinerna kan påvisas i feces och oftast kan båda toxinerna påvisas samtidigt. Cirka 25 % av C. difficile-isolat producerar ej toxin och anses då inte vara sjukdomsframkallande.

Sporer av C. difficile är viktiga för spridning av organismen och för recidiv av C. difficile-diarré. Sporerna är mycket resistenta mot både upphettning och desinfektionsmedel och kan överleva i miljön i månader/år och de påverkas ej av antibiotika och kan utsöndras i feces lång tid efter avslutad behandling.

Patogenes och patofysiologi

C. difficile-diarré, som betingas av inflammation i kolon, är toxinmedierad. Mängden toxin som produceras varierar mellan olika isolat. Verkningsmekanismerna hos C. difficile's toxiner är ej fullständigt klarlagda. Känt är att både toxin A och B binder till specifika receptorer på kolonepitelet. Båda toxinerna glukosylerar treonin på G proteiner (Rho, Rac och Cdc42) och bryter därmed proteinernas normala funktioner vilket leder till ett flertal fysiologiska förändringar i enterocyterna, bl.a. kollaps av aktinskelettet. Båda toxinerna, och speciellt toxin B påverkar även permeabiliteten hos tight junctions. Dessutom har toxin A kemotaktisk effekt på neutrofiler och kan aktivera enteriska neuroner och framkalla apoptos hos enterocyter. Toxinmedierade effekter blir störda epitelbarriärfunktioner, celldestruktion, genomsläppliga tight junctions och kraftig immunaktivering.

Sedan associationen mellan C. difficile och pseudomembranös kolit/antibiotikaassocierad diarré etablerades på 1970-talet har uppfattningen varit att potentiellt patogena stammar producerar både toxin A och B samtidigt, medan isolat som ej producerar toxin är icke-patogena. Vidare har ansetts att toxin A ”bereder väg” för toxin B och att toxin B ej kan orsaka tarmskada utan toxin A. Under senare år har dock toxinvariabla stammar beskrivits från olika håll i världen. Dessa stammar som producerar cytotoxin men ej enterotoxin (A-/B+) har visats kunna ge samma symtombild som stammar som producerar både toxin A och B. Sådana stammar har beräknats utgöra ca 3-13 % av det totala antalet isolat. Någon motsvarande siffra för Sverige föreligger ej. Stammar som enbart producerar toxin A har ej påvisats. Däremot har ytterligare ett toxin, "binary toxin", påvisats hos C. difficile-stammar isolerade från symtomatiska patienter. Dessa isolat har samtidigt producerat A och/eller B toxin eller varit icke-toxinproducerande (A-/B-). Betydelsen av "binary toxin" för patogenesen vid C. difficile-diarré är ännu oklar.

Symtom och klinisk bild

Sjukdomsbilden vid C. difficile-associerad diarré varierar från självläkande okomplicerad enterit till livshotande pseudomembranös kolit (PMC). Vanligtvis börjar symtomen redan under pågående antibiotikabehandling, men det kan dock dröja upp till sex veckor efter avslutad behandling innan symtom debuterar. Vid mild enterit är symtomen ospecifika och upphör oftast spontant när antibiotikabehandlingen upphör. De allvarligaste kolittillstånden karakteriseras av blodiga slemmiga diarréer med svåra vätskeförluster och elektrolytrubbningar som följd, buksmärtor, allmänpåverkan, feber och leukocytos. Vid PMC nekrotiseras tarmslemhinnan och det bildas vita beläggningar, s.k. pseudomembraner, bestående av döda epitelceller, vita blodkroppar och fibrin. Tarmperforation, paralytisk ileum och kolondilatation kan förekomma.

Epidemiologi

Rapport till Folkhälsomyndigheten sker som frivillig laboratorierapportering

Följ länken för ytterligare information.

Prevention

Vaccin finns inte tillgängligt. Sparsam antibiotikaanvändning minskar risk för symtomatisk infektion.

Provtagning

Följ länken för detaljerad information

Laboratoriediagnostik

För detaljerad beskrivning, följ länken

Diagnostik av C. difficile-medierad sjukdom omfattar i första hand påvisning av toxin i feces. Referensmetod för toxindetektion är påvisning av cytotoxin, toxin B, i cellkultur. Under senare år har ett flertal kommersiella tester baserade på ELISA-teknik utvecklats med vilka enbart toxin A eller både toxin A och toxin B samtidigt kan detekteras. ELISA-diagnostiken kompletteras på många laboratorier med framodling av bakterierna från fecesprov.

Epidemiologisk typning

PFGE har använts för smittspårning

Laboratorierapportering

Infektion med C. difficile är ej anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

Rapport till Folkhälsomyndigheten sker som frivillig laboratorierapportering

Referensfunktioner

Ej beslutade

REFERENSER

• Arrow SA, Croese L, Bowman RA, Riley TV. Evaluation of three commersial enzyme immunoassay kits for detekting faecal Clostridium difficile toxins. J Clin Pathol 1994;7:954-956.

• Brazier JS, Stubbs SL, Duerden BI. Prevalence of toxin A negative/B positive Clostridium difficile strains. J Hosp Infect 1999;42:248-249.

• Ciesla WP, Bobak DA. Clostridium difficile toxins A and B are cationdependent UDP-glucose hydrolases with differing catalytic activities. J Biol Chem 1998;273:16021-16026.

• Hamberg A. Utvärdering av tre enzym immunotester (EIA) för detektion av Clostridium difficile toxin i faeces. Examensarbete i biomedicinsk vetenskap 10 poäng. Handledare E. Holst. Vårdhögskolan i Malmö. 1997.

• Holst E, Helin I, Mårdh PA. Recovery of Clostridium difficile from children. Scand J Inf. Dis 1981;13:41-45.

• Karlström O, Fryklund B, Tullus K, Burman LG and the Swedish C. difficile Study group. A prospective Nationwide Study of Clostridium difficile-associated diarrhea i Sweden. Clin Inf Dis 1998;26:141-145.

• Lyerly DM, Neville LM, Evans DT et al. Multicenter evaluation of Clostridium difficile TOX A/B TEST. J Clin Microbiol 1998;36:184-190.

• Mattia AR, Doern GV, Clark J, Holden J, Wu L, Ferraro MJ. Comparison of four methods in the diagnosis of Clostridium difficile disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12:882-886.

• Merz CS, Kramer C, Forman M et al. Comparison of four commersially available rapid enzyme immunoassays with cytotoxin assay for detection of Clostridium difficile toxin(s) from stool specimens. J Clin Microbiol 1994;32:1142-1147.

• Nusrat A, von Eichel-Streiber JR, Verkade P, Madara JL, Parkos CA. Clostridium difficile toxins disrupt epithelial barrier function by altering membrane microdomain localization of tight junction proteins. Infect Immun 2001;69:1329-1336.

• Riederer KM, Lawson P, Held MS, Petrylka K, Briski LE, Khatib R. Diagnosis of Clostridium difficile associated diarrhea: comparison of three rapid methods employing different markers for detection. Can J Microbiol 1995;41:88-91.

• Rupnik M, Brazier J, Duerden B, Grabnar M, Stubbs S. Comparison of toxinotyping and PCR ribotyping of Clostridium difficile strains and description of novel toxinotypes. Microbiology 2001;147:439-447.