Harpest (tularemi)

Huvudartikel

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

och

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln Harpest

---

Harpest (tularemi)

Etiologi

Francisella tularensis

Smittämnet

Bakterier tillhörande genus Francisella är små gramnegativa, obligat aeroba kockoida stavar. Släktet är uppkallat efter Edward Francis verksam i USA på 1920- och 30-talen. Inom detta genus återfinns två species, F. tularensis (efter Tulare county i södra Kalifornien) och F. philomiragica. F. tularensis, som orsakar tularemi eller harpest förekommer i två huvudtyper: Typ A, spp tularensis, med spridning i Nordamerika, ger allvarligare infektioner än Typ B, spp palearctica som förekommer i Sverige, övriga Europa, och Asien. På grund av sin uttalade tendens att orsaka laboratorieinfektioner vid odling klassas F. tularensis som en BSL3-patogen.

Patogenes och patofysiologi

Typ A är till skillnad från Typ B letal för marsvin och kanin. Hos människa orsakar 50 Typ A organismer tillförda i aerosol eller subkutant svår sjukdom medan 12000 Typ B bakterier ger mild, självbegränsande sjukdom.

Infektionen sprider sig från ett infekterat sår till de regionala lymfkörtlarna som svullnar och sprids därifrån ibland vidare till blodbanan.

Den enda kända virulensfaktorn hos F. tularensis är dess förmåga att överleva intracellulärt. Vidare anses att lipopolysackariden är en virulensfaktor eftersom genomgången infektion ger höga titrar mot LPS.

Symtom och klinisk bild

Den kliniska bilden varierar beroende på infektionssätt. Den vanliga spridningen via insektsbett (myggor men också fästingar) ger efter tre till sju dagar framförallt svullna lymfkörtlar och feber, ibland också typiska sår (ulcero-glandulär form). Obehandlad är sjukdomen långdragen med månadslånga symtom. I en del fall är sjukdomen allvarligare med lunginflammation eller sepsis. Mortaliteten vid obehandlad Typ A pneumoni har angivits till 10 %. Vid infektion med Typ B är dödsfall ovanliga.

Epidemiologi

Harpest är en zoonos som sprids från smågnagare och hare till människa via direktkontakt, insektsbett eller via inandning av aerosoler och damm, förorenat av sjuka djurs avföring eller urin. En viktig riskfaktor vid pneumoniformen är aerosolbildning som kan uppstå vid motoriserat trädgårdsarbete under fuktig väderlek. Bakterien kan, trots att den inte bildar sporer, överleva månadsvis i vattenrik miljö.

Harpest förekommer i de flesta länder på norra halvklotet men inte söder om ekvatorn. Utbrott av tularemi har de senaste åren även beskrivits i Spanien och i Kosovo. Typ A har nyligen isolerats i Slovakien. Tularemi får därför anses vara en "emerging infection".

Tularemi är endemiskt förekommande i Sverige. Traditionellt har ett område i Dalarna, Hälsingland och Gästrikland varit en "hotspot". Vid det senaste utbrottet år 2000 med 464 rapporterade fall inträffade sjukdom efter smitta i både Uppland, Södermanland och även i Stockholm. Så många fall har inte rapporterats något år sedan 1970. Under de flesta åren på 90-talet har färre än 100 fall rapporterats. Svensk skogshare är känsligare än fältharen med hög dödlighet och det är möjligt att subkliniska former hos den senare bidrar med fler fall hos jägare. Till skillnad från andra länder, där fästingar är en viktig vektor för smittspridning, anses det att mygg är den viktigaste vektorn för smittspridningen i Sverige.

Prevention

Det finns för närvarande inte något kommersiellt tillgängligt vaccin. Ett effektivt vaccin måste bestå av levande modifierade bakterier.

Provtagning och transport

Vid den ulcero-glandulära formen kan bakterien odlas fram från det infekterade såret. Liksom för andra sårodlingar rekommenderas ett pinnprov i transportsubstrat. Vidare kan bakterien framodlas från punktioner av lymfkörtlar och biopsier. Aspirat transporteras lämpligast på en steril bommullspinne i transportsubstrat. Biopsier transporteras i steril koksalt i ett sterilt rör. För serologi rekommenderas ett rör utan tillsatser.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Odling av Francisella tularensis är referensmetod och kräver tillgång till ett BSL3-laboratorium.

Merparten av diagnoser ställs med serologi men direktpåvisning med PCR kan också göras. Serumprov anses inte smittsamma. Serologin är dock ej så standardiserad att den kan anses vara referensmetod.

Referensmetodik

• Referenssubstrat: Tularemiagar med och utan antibiotika, PcG, polymyxin B och cyklohexamid (Gaspar) samt blodagar.
• Isolering: Provet stryks ut på referenssubstraten och inkuberas i luft med fuktig miljö – plast-påse med fuktad kompress - upp till fem dygn. F. tularensis växer vanligen ut på två dygn som marmorskimrande kolonier.

Identifiering och minimikriterier

F. tularensis identifieras genom att den växer på tularemiagar men inte på bloda-gar samt att bakterien agglutinerar i specifikt antiserum. Vid osäkerhet kan bakterien verifieras med en PCR specifik för 16S-rRNA gener.

Alternativ diagnostik

• PCR: F. tularensis kan påvisas direkt i sårsekret med PCR. Rutinmetod för detta finns uppsatt på bakteriologiska laboratoriet vid Norrlands Universitetssjukhus, Umeå.

• Diagnosen tularemi kan ställas med serologisk metodik. Den klassiska Widal-metoden har ersatts av ELISA som baserar sig på ett lipopolysackaridantigen.

Resistensutveckling och resistensbestämning

Resistensutveckling har inte noterats. Dock görs inte regelmässigt resistensbestämningar men kan i förekommande fall inskränkas till preparat som ger intracellulära koncentrationer. Standardbehandling är tetracyklin, men även ciprofloxa¬cin rapporteras vara effektivt.

Epidemiologisk typning

Någon standardiserad metod för att särskilja isolat under artnivå finns inte. Arbete pågår, bl.a vid FOI, att utveckla DNA-baserad typningsmetodik.

Kvalitetskontroll

• Referensstam: Francisella tularensis, ATCC 06223.

Selektiv tularemiagar prövas regelbundet för växt av Francisella tularensis. Vid PCR körs parallellt en positiv och en negativ DNA-kontroll.

Svarsrutiner

Växt av/Ingen växt av Francisella tularensis.

Laboratorierapportering

Tularemi är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen Grupp A.2 Andra anmälningspliktiga sjukdomar.

REFERENSER

• Arneborn, M., Tegnell, A. Harpestepidemi i Sverige. Smittskydd. 2000;6:124-125.

• Hornick R. Tularemia revisited. N Engl J Med. 2001;345:1637-1639.