Vaginal mikroflora och uretraflora

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Sexuellt överförbara infektioner (STI)

Se också: Anatomi

---

Vaginal mikroflora

Hos den nyfödda flickan är vagina steril, men koloniseras inom några timmar med laktobaciller och med fakultativa bakterier från födelsekanalen. Under den första levnadsmånaden då det vaginala epitelet står under inflytande av kvarvarande cirkulerande östrogen från modern får den lilla flickan en vaginal flora som liknar den fertila kvinnans (1). Östrogeneffekten försvinner därefter och hos flickor före puberteten är vaginalt pH-värde neutralt och inga laktobaciller kan odlas fram men finns kvar i små mängder. Floran utgörs då huvudsakligen av koagulasnegativa stafylokocker, korynebakterier, alfastreptokocker och olika gramnegativa stavar. Anaerob vaginalflora hos denna åldersgrupp är otillräckligt studerad. De vanligaste patologiska fynden är Haemophilus influenzae , pneumokocker och grupp A, C och G streptokocker. Dominans av Enterobacteriaceae, anaeroba gramnegativa bakterier eller jästsvamp tyder på störning i floran.

Hos friska kvinnor i fertil ålder bildar laktobaciller en nästan kontinuerlig ”biofilm” i vagina. Närvaron av dessa organismer spelar en avgörande roll i försvaret mot andra potentiellt patogena mikroorganismer. Kolonisation med laktobaciller sammanfaller med östrogenberoende ackumulering av glykogen i det vaginala epitelet. Vid avstötning av epitelceller frisätts glykogen som spjälkas till glukos. Vissa av mikroflorans laktobacillarter metaboliserar glykogen till mjölksyra, medan andra endast kan metabolisera glukos till mjölksyra. Vaginala laktobaciller bidrar på det sättet till att etablera och bibehålla ett pH-värde som i flesta fall ligger mellan 3,8-4,0. Detta medför att vaginalfloran begränsas till att omfatta mikroorganismer som trivs i denna sura miljö. Glykogeninnehållet i vaginalepitelet, mängden laktobaciller, liksom det vaginala pH-värdet varierar med östrogennivåerna under menstruationscykeln. Många fakultativa laktobaciller producerar väteperoxid, H2O2, som är toxiskt för olika bakterier. Den baktericida effekten av H2O2 ökas dessutom av peroxidas, som finns naturligt i cervixsekret. Cervixsekretet utgör en infektionsbarriär även genom komponenter som komplementfaktorer, IgA, lysozym och laktoferrin, som kan binda och lysera bakterier och hindrar dem från att adherera till och penetrera epitelet. Förutom mjölksyra och H2O2, producerar laktobaciller andra antibakteriella substanser såsom lactacin B. Vilka arter av laktobaciller som dominerar eller är essentiella på den vaginala slemhinnan för att upprätthålla en effektiv försvarsbarriär har på senare år klarnat. Tidigare nomenklatur har byggt på fenoklassifikation men värderat med nyare genoklassifikation tycks de vanligaste arterna vara Lactobacillus crispatus, L. jensinii och L. gasseri (2, 3). Däremot är det oklart om Lactobacillus iners är en del av den normala vaginalfloran eller om den restituerar vaginalfloran till en mer gynnsam miljö efter bakteriell vaginos där andra laktobacillarter kan ta över (4).

I den normalt laktobacilldominerade vaginalfloran kan även många andra fakultativa och anaeroba bakteriearter, liksom jästsvampar, ingå i små mängder. Bland fakultativa bakteriearter dominerar de grampositiva; vanliga isolat är koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker, alfastreptokocker, grupp B streptokocker och arter tillhörande Enterobacteriaceae, främst Escherichia coli, men även Klebsiella- och Proteus-arter. Gardnerella vaginalis är vanligt förekommande. Mycoplasma hominis och Ureaplasma urealyticum kan ingå i vaginalfloran hos sexuellt aktiva friska kvinnor. Hos friska kvinnor i fertil ålder förekommer också obligat anaeroba arter vanligen i små mängder.

Sammansättningen av vaginalfloran varierar mellan individer och hos samma kvinna vid olika tider under menstruationscykeln. Fakultativa bakterier minskar något i antal före mens, medan antalet anaeroba organismer tycks vara mer konstant.

Efter menopausen – med minskad östrogenproduktion – minskar glykogen¬innehållet i det vaginala epitelet med ett neutralt pH-värde som resultat. Laktobacillerna minskar i antal och ersätts av en flora liknande den före puberteten. Äldre kvinnor med flytning har ofta en gramnegativ flora. Detta kan bidra till den höga frekvensen av urinvägsinfektioner hos kvinnor efter menopausen. Östrogenbehandling kan återställa en laktobacilldominerad vaginal flora.

Uretraflora

Det finns få studier avseende normal uretraflora. Endogen mikroflora i främre uretra är influerad av ålder och till mindre del av kön. Hos barn upp till 5 års ålder är E. coli, Klebsiella- och Enterobacter-arter liksom enterokocker vanliga isolat som kan förekomma i rikliga mängder, men senare i livet förekommer dessa mer sällsynt och i små mängder. Ett anmärkningsvärt stort antal olika arter kan isoleras i små mängder från främre uretra hos vuxna individer av båda könen, exempelvis koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker, apatogena Neisseria-arter, korynebakterier, alfastreptokocker, gramnegativa stavar (inkluderande Enterobacteriaceae), Mycoplasma-arter och jästsvampar. Av anaeroba organismer förekommer peptostreptokocker, olika gramnegativa stavar – Prevotella- och Fusobacterium-arter, liksom bifidobakterier, laktobaciller, propionibakterier och Veillonella. Stora individuella skillnader föreligger.

REFERENSER

1. Hammerschlag, M. R., S. Alpert, I. Rosner, P. Thurston, D. Semine, D. McComb, and W. M. McCormack. Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organisms. Pediatrics. 1978; 62:57-62.

2. Vasquez, A., T. Jakobsson, S. Ahrne, U. Forsum, and G. Molin. Vaginal lactobacillus flora of healthy Swedish women. J. Clin. Microbiol. 2002; 40:2746-2749.

3. Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, J. Delanghe, L. Van Simaey, C. De Ganck, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis. BMC. Microbiol. 2004; 4:16.

4. Jakobsson, Tell (2008). Lactobacillus iners and the normal vaginal flora. Akademisk avhandling Linköpings universitet (2008-09-08)