Appendix 2.Enkät

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Bakteriemi-diagnostik

Enkät om blododling

Under våren 1990 skickade referensgruppen ut en enkät till landets bakteriologiska laboratorier för att kartlägga rutinerna vid blododlingar för år 1989. Totalt 32 av 34 laboratorier har besvarat enkäten, vilken redovisas nedan.

Blododlingssystem

För aeroba odlingar använde hälften (16/32) av laboratorierna bifasiska flaskor tillverkade av/i: Biohospital (5 lab), Göteborg (5), Sundsvall (3), Linköping (2), SBL och Uppsala (1). Bactec användes av 10/32 (31%) och Becton Dickinsons (BD) vacutainersystem av 2/32 (6%). Två laboratorier (6%) hade Oxoids Signal- flaskor, ett lab hade Rochesystem.

För anaeroba odlingar brukades i de flesta fall samma flasktyp som aerobt (dock annan atmosfär). Laboratoriet som hade Roches aeroba flaskor utnyttjade egentillverkat buljongsystem för anaerob odling. De två laboratorier som använde Signalflaskor hade ingen speciell anaerobflaska.

Speciella blododlingssystem användes i vissa fall: vid provtagning på små barn uppgav 7 laboratorier att BD:s Vacutainer system rekommenderades. Detta system användes även vid blodsmittorisk i 9 fall. Speciella odlingsmetoder användes även vid misstanke om mykobakterier (3 lab), svamp (3) och Legionella (2).

På fråga om blododlingssystemet eller rutinerna väsentligt ändrats de senaste åren, svarade 15/32 (47 %) nej. Vid de laboratorier som ändrat uppgav 6 att man gått över till Bactec, 2 till Oxoids Signal-system, 1 till Roches Septicheck. 4 hade bytt till BD:s Vacutainer vid misstanke om blodsmitta, t ex HIV.

Huddesinfektion och provtagningsmetodik

Huden desinficerades med klorhexidinsprit (0,5% klorhexidin i 70% sprit) enligt 14 laboratorier. Vid 13 laboratorier användes sprit utan klorhexidin och vid 2 laboratorier hade man jodsprit. Två laboratorier uppgav väteperoxid följd av M-sprit, varav ett även följt av jod. För 4 laboratorier saknades uppgift om desinfektionssätt.

Enligt 28 laboratorier togs prov med spruta och spets, medan 11 uppgav Vacutainer och ett lab hade Difcos Blood Collector. Följaktligen rekommenderade många laboratorier mer än ett system för provtagning.

Blodmängd/flaska

Den mängd blod laboratorierna rekommenderade i varje flaska varierade mellan 2 och 10 mL (se tabell 2). Drygt hälften av laboratorierna rekommenderade 5 ml/flaska medan 11/32 (34%) hade en lägre volym, 2-4 mL. Det bör observeras att frågan avsåg blodmängden/flaska och inte den totala blodvolymen som dras vid en venpunktion.

Antibiotikabehandling

På fråga om provet särbehandlades om patienten behandlats med antibiotikum svarade 25/32 (78%) nej. De 7 som svarade ja använde i 6 fall Bactecflaskor med resintillsats, det återstående laboratoriet utnyttjade i begränsad omfattning ARD (Antibiotic Removal Device).

I väntan på transport

Vid 27/32 (84%) av laboratorierna rekommenderades att flaskorna inkuberades vid kliniken i väntan på transport.

Inkubering och avläsning

Blododlingarna inkuberades mellan 5 och 10 dagar, därav vid 8/32 (25%) laboratorier i 5 dagar och vid 17/32 (53%) i 7 dagar. Tre laboratorier hade 8 dagars och 4 laboratorier hade 10 dagars inkubering.

Förlängd inkubering användes vid speciella frågeställningar vid 25/32 (78%) laboratorier: fungemi (14 lab), brucellos (9), listerios (5), endokardit (4), anaerob infektion (2), legionellos (2), tularemi (1) och tillstånd med långsamväxande bakterier (1). Tiderna varierade från 10-28 dagar i de fall det angavs i enkäten. Vid sju laboratorier använde man sig inte av förlängd inkubering.

Avläsning skedde 1 eller 2 gånger/dygn, med den högre frekvensen vanligen under de första dygnen. Vid 13/32 laboratorier (41%) avlästes 2 gånger/dygn under de första 1-2 dagarna. Vid 4 laboratorier lästes 2 gånger/dygn under ytterligare 1 dygn och vid 3 laboratorier ytterligare 2 dygn. De 4 laboratorier som läste 2 gånger/dygn under 5 dagar hade alla en total inkubationstid på 5 dygn.

Rutinmässig odling

Någon rutinmässig utodling från blododlingsflaskorna öbrekom inte vid 28/32 (88%) laboratorier. De fyra laboratorier som angav utodling gjorde denna från anaerob flaska efter 3 dagar (1 lab), prov från barn under 1 års ålder utodlades efter 1 dag (1) respektive efter 2 dagar (1) samt det återstående laboratoriet från flaska med ARD som utodlades efter 1 dag och 10 dagar.

Skyddsåtgärder vid flasköppning

Vid 24/32 (75%) laboratorier användes dragskåp, skyddsboxar eller sterilbänkar när man öppnade flaskan för att förhindra kontakt/aerosolsmitta. För 15 laboratorier angavs att handskar används (man kan förmoda att denna siffra är falskt låg; många har troligen betraktat detta som självklart).

Svarsrutiner vid positivt fynd

Vid grumling i buljongen, kolonier på agarn eller när odlingssystemen på annat sätt signalerade växt gjordes generellt direktmikoskopi, i vissa fall kombinerad med t ex agglutination. Därefter togs telefonkontakt med sjuksköterska eller läkare på patientens avdelning. Vid 12 (38%) laboratorier uppgavs att läkare ringer, vid 7 laboratorier sköttes kontakten av laboratorieassistenter. Vid de 13 (41%) övriga laboratorierna sköttes kontakten av laboratorieassistenter, mikrobiologer eller läkare, ibland beroende på budskapets komplexitet.

Fyra laboratorier uppgav att man gör snabbresistenser som besvaras på eftermiddagen samma dag flaskan öppnats.

Odlingsfynd

Totala antalet blododlingar (vanligtvis bestående av en aerob och en anaerob flaska) var för de 32 laboratorierna 213.002 (medianvärde 6.659; variationsbredd 1.500-18.300). Från 30 laboratorier förelåg uppgifter om odlingsfynd. Totalt 16.038 isolat (median 461, variationsbredd 106-2.030) påträffades, vilket innebar en medelisoleringsfrekvens av 7,5% (medianvärde 7,3, variationsbredd 3,7- 17,5%). Bland de 16.038 isolaten dominerade koagulasnegativa stafylokocker 27,6%, Escherichia coli 17,9% och Staphylococcus aureus 10,9%. Totalt har 256 olika benämningar använts i materialet. Bitvis är frånvaron av en enhetlig nomenklatur påfallande. 1 tabell 3 framgår hur de väsentligaste bakterieslagen fördelade sig i materialet.

Förorening

Frågan om vissa bakteriefynd normalt uppfattades som trolig hudförorening, ej resistensbestämdes, ej meddelades i svaret eller ej medtogs i sammanställningen, kommenterades av 23/32 (72%) av laboratorierna. Bakterier såsom koagulasnegativa stafylokocker, propionibakterier, difteroida stavar kommenterades med: förorening?, tveksam signifikans eller dylikt, och de resistens-bestämdes ej alltid. Detta skedde ofta efter samråd med kliniker.

Tabell 2. Rekommenderad blodmängd per flaska (eller rör)

Aerob flaska Anaerob flaska Volym blod (ml) Antal % Antal % 2 1 3 1 3 3 3 9 3 10 4 7 22 7 23 5 17 53 18 60 9 1 3 1 3 10 3 9 Totalt antal 32 30*

Två laboratorier använde Signalfiaska som tillåter växt av såväl aeroba som anaeroba bakterier. Här redovisade i den aeroba kolumnen.

Tabell 3. Blododlingsfynd vid 32 svenska bakteriologiska laboratorier år 1989

N % Koagulasnegativa stafylokocker 4424 27,6 Staphylococcus aureus 1750 10,9 Pneumokocker 665 4,2 Grupp A streptokocker 224 1,4 Grupp B streptokocker 219 1,4 Grupp C streptokocker 33 0,2 Grupp G streptokocker 99 0,6 Enterokocker 5 73 3,6 a-streptokocker/viridans streptokocker 694 4,3 Meningokocker 0,3 Difteroida stavar 557 3 Listeria monocytogenes 32 0,2 Anaeroba grampositiva kocker 52 0,3 Escherichia coli 2873 17,9 Klebsiella/Enterobacter 1026 6,4 Citrobacter sp 47 0,3 Serratia sp 25 0,2 Proteus sp 296 1,8 Salmonella sp 146 0,9 Shigella sonnei 2 0,01 Yersinia enterocolitica 4 0,02 Yersinia pseudotuberculosis 2 0,01 Pseudomonas aeruginosa 226 1,4 Pseudomonas sp 75 0,5 Haemophilus influenzae 273 1,7 Aeromonas sp 9 0,06 Capnocytophaga sp 2 0,01 Clostridium perfringens 55 0,3 Clostridium sp 41 0,3 Bacteroides fragilis-gruppen 258 1,6 Fusobacterium sp 8 0,05 Campylobacter sp 5 0,03 Candida albicans 129 0,8 Jästsvamp övriga 126 0,8