Microsporidia
Huvudartikel, reviderad april 2012. Texten är preliminär, ännu ej beslutad genom konsensusförfarande.
Till innehållsförteckngen för Referensmetodik:Parasitologisk diagnostik
Se även Tarminfektioner
Microsporidia
Smittämne
Microsporidia är små, intracellulära sporformande organismer som kan infektera i stort sett alla grupper av djur – insekter, fiskar, fåglar och däggdjur. Senare års studier har visat att en viss risk för zoonotisk smittspridning föreligger eftersom en del arter och subtyper har påvisats hos både djur och människor. Microsporidia är ett nontaxonomiskt samlingsnamn för en synnerligen varierande grupp organismer med över 1000 kända arter. Tidigare betraktades microsporidia som en protozoo, men genetiska studier har visat närmre släktskap med svampar. Hittills har åtminstone 15 arter satts i samband med infektion hos människa (se tabell).
Livscykel
Det infektiösa stadiet av microsporidia är sporen, vilken i de flesta fall utsöndras med feces. Smitta sker genom intag eller inhalering av sporer. Sporen innehåller en karakteristisk rullad poltråd som kan "skjutas ut" och penetrera cellväggen varvid det infektiösa sporinnehållet injiceras i cellen. Microsporidiaorganismerna utvecklas inuti värdcellens cytoplasma, där även sporproduktion äger rum. Sporer ackumuleras inuti cellen tills dess att den brister varvid sporer kan infektera intilliggande celler eller utsöndras via feces, urin eller sekretion från luftvägarna. Sporerna har en kraftig vägg som skyddar dem mot omgivningens påfrestningar. Enterocytozoon bieneusi och Encephalitozoon intestinalis, de två vanligaste fynden hos människa, infekterar enterocyter i tunntarmen. E. intestinalis infekterar även lamina propria, vilken möjligen kan vara förklaringen till dess förmåga att disseminera.
Symtom och klinisk bild
Microsporidios har främst beskrivits hos aidspatienter och andra immunsupprimerade individer, speciellt vid mycket låga CD4 tal. E. bieneusi-infektion hos immunsupprimerade är associerad med kronisk diarré, aptitlöshet och viktminskning. Avföringen är lös till vattnig och diarrén tenderar att förvärras med tiden med åtföljande malabsorption och viktminskning vilket leder till ett långdraget, försvagande sjukdomstillstånd. E. intestinalis ger upphov till liknande symtom som E. bieneusi men kan även disseminera, speciellt till njurarna. Andra rapporterade manifestationer är sinusit, bronkit, keratokonjuntivit, prostatit och uretrit. Microsporidios har också beskrivits hos immunkompetenta individer, bland annat i samband med självläkande diarré och ögoninfektioner. Asymtomatiskt bärarskap har dokumenterats i flera studier publicerade under senare år. För klinisk manifestation vid infektion med olika microsporidia-arter, se tabell.
| Microsporidia-art | Klinisk manifestation |
|---|---|
| Annacaliia spp. | Ögoninfektion, hud och muskelinfektion |
| Enterocytozoon bieneusi | Diarre, cholangit,cholecystit,(luftvägar-sällsynt) |
| Encephalitozoon intestinalis | Diarré samt spridning till ögon, luftvägar och urinvägar |
| Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon cuniculi | Ögoninfektion, infektion av luftvägar och urinvägar |
| Vittaforma corneae, Nosema spp. | Ögoninfektion |
| Brachiola vesicularum, Endoriticulatus spp., Trachipleistophora spp., Tubulinosema acridophagus, Pleistophora spp. | Muskelinfektion |
Epidemiologi
Innan 1985, då E. bienusi beskrevs för första gången, hade endast en handfull fall av human microsporidios rapporterats. Sedan dess har microsporidia-fall beskrivits från i stort sett hela världen, både hos immunsupprimerade och immunkompetenta individer. Fortfarande upptäcks få svenska fall, troligen beroende på underdiagnotistik. Det första rapporterade matburna utbrottet av microsporidios inträffade i Sverige 2009 då 135 lunchgäster vid ett hotell insjuknade med diarré och magbesvär.
Provtagning och transport
Provtagning
Tarminfektion
- feces, tunntarmsbiopsi
Disseminerad infektion
- urin
- sputum, BAL
- muskelbiopsi
Ögoninfektion
- skrap från konjunktiva, hornhinna
Provtagning/transport
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Diagnostik av intestinal microsporidios bygger på påvisning av parasiten i feces, tunntarmsbiopsi eller annat adekvat provmaterial. Med utvecklingen av noninvasiva metoder för påvisning av microsporidie-sporer i feces har laboratoriediagnostiken av intestinal microsporidios betydligt förenklats. Tidigare var elektronmikroskopi (EM) av biopsimaterial den enda metoden både för diagnostik och för differentiering till genus/species-nivå. Numera används oftast mikroskopisk på visning av sporer som ett första alternativ och PCR för genus och species bestämning.
Referensmetodik för screening i feces
För screening av microsporidia-sporer i feces rekommenderas modifierad trikromfärgning, PAR 04 . Metoden kan även användas för påvisning av sporer i annat provmaterial (urin, ögonskrap, sputum). Då sporerna är mycket små krävs ett mikroskop med hög optisk kvalitet för att diagnostiken skall kunna utföras korrekt.
Morfologiska kriterier vid trikromfärgning.
Med modifierad trikromfärgning färgas sporerna vackert cerisröda. Sporerna är antingen runda med en ofärgad vakuol, eller ovala med ett diagonalt "bälte". Fynd av sporer med detta karakteristiska utseende är det diagnostiska kriteriet. Storleken på sporerna skiljer något: E. bieneusi -sporer är ca 1 x 1,5 µm och Encephalitozoon-sporer 1,5 x 2,0 µm, men då inbördes storleksvariation förekommer, är denna storleksskillnad inte tillräcklig för att skilja de olika arterna åt. Sporer av andra microsporidia-arter kan vara betydligt större. Då även bakterier och svampar kan färgas röda med denna metod är det mycket viktigt att de morfologiska kriterierna uppfylls.
Identifiering till genus och speciesnivå/Epidemiologisk typning
Identifiering till genus och speciesnivå är av betydelse för behandling. Vanligen används PCR, men vid fynd av okända microsporidia-species där specifika sökfragment för PCR saknas kan EM vara av betydelse.
Kvalitetskontroll
Intern
Formalinfixerad feces innehållande microsporidie-sporer.
Extern
Trelabsutbyte rekommenderas då microsporidia-prov sällan ingår i feces-utskick från UK-NEQAS.
Svarsrutiner
Sporer av Microsporidia påvisade/ej påvisade
Alternativa diagnostiska metoder
- Calcofluor, Uvitex
Ett flertal fluorokromer (bla Uvitex och Calcofluor White) vilka binder till kitinet i sporväggen används för microsporidia-påvisning. Enkla metoder vilka dock kräver UV-mikroskop med specialfilter för avläsning. Då även andra organismer kan färgas in är det mycket viktigt att de för metoden karakteristiska kriterierna uppfylls (van Gool et al 1993).
- Immuncytologiska metoder
Monoklonala antikroppar riktade mot sporer av E. intestinalis och E. bieneusi finns kommersiellt tillgängliga och kan användas för både diagnostik och artbestämning.
- Nukleinsyredetektion
Olika PCR metoder för microsporidia-species finns publicerade och används numera på vissa laboratorier för primärdiagnostik av microsporidia. Med PCR kan även subtypning av E. bieneusi genomföras, vilket kan vara av intresse vid utbrottssituationer och för kartläggning av zoonotisk potential.
- Histokemiska färgningsmetoder för biopsimaterial
Sporer kan upptäckas med flertalet histologiska färgningsmetoder; Hematoxylin-eosin, Giemsa etc. De ovan nämnda färgnings-metoderna (Trikrom, Uvitex, Calcofluor) har också visat sig lämpliga för infärgning av sporer i biopsimaterial.
Laboratorierapporterng
Microsporidia-infektion är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Vid misstänkt utbrott bör ansvarig smittskyddsenhet kontaktas.
LITTERATURHÄNVISNINGAR
- Didier ES, Weiss LM. Microsporidiosis: not just in AIDS patients. Curr Opin Infect Dis. 2011 Oct;24(5):490-5. Review.
- Sharma S, Das S, Joseph J, Vemuganti GK, Murthy S. Microsporidial keratitis: need for increased awareness. Surv Ophthalmol. 2011 Jan-Feb;56(1):1-22. Review.
- Santín M, Fayer R. Microsporidiosis: Enterocytozoon bieneusi in domesticated and wild animals. Res Vet Sci. 2011 Jun;90(3):363-71. Review.
- Svenungsson B, Capraru T, Evengard B, Larsson R, and Lebbad M. Intestinal microsporidiosis in a HIV-seronegative patient. Scand J Infect Dis 1998;30:314-316.
- Sak B, Kváč M, Kučerová Z, Květoňová D, Saková K. Latent microsporidial infection in immunocompetent individuals - a longitudinal study. PLoS Negl Trop Dis. 2011 May;(5):e1162.
- Decraene V, Lebbad M, Botero Kleiven S, Gustavsson AM, Löfdahl M. First reported foodborne outbreak associated with microsporidia, Sweden, October 2009. Epidemiol Infect. 2012 Mar;140(3):519-27.
- van Gool T, Snijders F, Reiss P, Eeftinck Schattenkerk J K, van den Bergh Weerman M A, Bartelsman J F, Bruins J J, Canning E U, and Dankert J. Diagnosis of intestinal and disseminated microsporidial infections in patients with HIV by a new rapid fluorescence technique. J Clin Pathol 1993;46:694-699.