Nocardia
Huvudartikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ
Nocardia
Smittämnet
Familjen Nocardiaceae är nära besläktad med Mycobacteriaceae och Corynebacteriaceae. Dessa familjer brukar sammanfattas som ”mycolic acid-containing genera”. Genus Nocardia består av 8 species av medicinsk betydelse centrerade kring de 3 först beskrivna representanterna: N. asteroides, N. brasiliensis och N. otitidiscaviarum. Nocardiae är aeroba, katalaspositiva, icke rörliga, filamentösa och förgrenade, grampositiva stavar. Dessa fragmenteras lätt till pleomorfa stavformade och kockoida element. I vissa stadier av växtcykeln är de syrafasta samt bildar lufthyfer och konidier.
De är allmänt förekommande i miljön. Vissa arter är opportunistiskt patogena för människa och djur. N. asteroides-komplexet (inkluderande N. asteroides, N. farcinica och N. nova) orsakar de flesta allvarliga invasiva tillstånden medan N. brasiliensis huvudsakligen orsakar subkutan infektion, särskilt i länder med tropiskt klimat.
Patogenes och patofysiologi
Nokardios är opportunistisk till sin karaktär och drabbar främst personer med nedsatt infektionsförsvar. Infektionen uppkommer efter inhalation eller i sår efter kontamination och traumatisk implantation. Trädgårdsarbete är vanligt i anamnesen.
Själva patogenitetsmekanismerna är komplexa och i stort okända. Det är dock bekant att virulenta stammar av N. asteroides är fakultativt intracellulära och kan växa i många olika cellslag.
Symtom och klinisk bild
Tre kliniska huvudtyper karakteriserar nokardios: 1) Primär pneumoni med risk för spridning 2) primär hudinfektion och 3) primär subkutan infektion.
De allvarligaste formerna med spridning till andra organ uppträder främst hos immundefekta. Särskilt hjärnabscess utgör en allvarlig komplikation som bör uppmärksammas i det diagnostiska arbetet. Hudmanifestationerna kan vara av olika typ: a) cellulit eller abscess b) lymfokutan infektion som t.ex. vid cat scratch disease c) myketom se också I 10 eller d) som metastaser efter hematogen spridning. Symtomen kan variera från enkla pustler till kroniska ulcerationer.
Epidemiologi
De aeroba aktinomyceterna är vanligt förekommande i jord och vatten. Nokardios uppfattas som en i huvudsak samhällsförvärvad infektion. Det finns dock flera exempel på anhopning av fall inom t.ex. transplantations- och hjärtkirurgisk verksamhet.
Sjukdomen är ovanlig men den sanna incidensen är okänd då den kliniska bilden liknar den vid andra infektioner och den mikrobiologiska rutindiagnostiken inte är optimal för identifiering av nokardia.
Provtagning och transport
Vanliga principer för provtagning och transport gäller även nokardia. Bronkoalveolärt lavage, biopsier och obduktionsmaterial är exempel på material från vilket nokardia isolerats.
Om myketom misstänks är aspirat att föredra framför pinnprov. Nocardia är känsliga för frystemperatur.
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Eftersom förekomst av nokardia lätt maskeras genom överväxt av andra organismer är direktmikroskopi av särskild vikt.
Referensmetodik
Mikroskopi
Leta efter granulae i pus eller sputum både för direkt gramfärgning och odling. Förgreningarna är ofta tydligare än för aktinomyceter. Nokardia är ofta syrafasta i kliniskt material, vilket är vägledande men sådana färgningar är också svårtolkade.
Referenssubstrat
Blod- och hematinagar: Nocardia har inga särskilda tillväxtkrav. Vid isolering från kontaminerat material kan också selektivt medium användas. Selektiv BCYE-agar som rekommenderas för legionelladiagnostik kan t.ex. prövas.
Isolering
Plattor inkuberas som vanliga sårodlingar men eftersom nokardia växer långsamt måste odlingen vid misstanke fortgå 1 vecka.
Identifiering och minimikriterier
Kolonierna har ett högst varierande utseende men blomkålsliknade råa kolonier är vanliga. Bildning av ett karotinliknande pigment ger dem en gulorange färgton.
Växt i lysozym är en av de värdefullaste testerna för att skilja Nocardia från aeroba aktinomyceter. Vidare typning bygger på mönster av syrabildning som uppstår vid metabolism av kolhydrater. Också nedbrytning av adenin, kasein, hypoxantin, tyrosin och xantin utnyttjas. Vidare typning bygger på sekvensering av 16 S-rRNA.
Alternativ diagnostik
Olika serologiska test har prövats men visat brist på specificitet.
Resistensbestämning och resistensutveckling
Sulfa eller numera trim/sulfa har länge varit förstahandsval vid nokardios. Resistensbestämning utförs ej rutinmässigt men information om species kan vara viktigt då t.ex. N. farcinica är mindre känslig för framför allt bredspektrumcefalosporiner och erytromycin. Generellt anges Nocardia vara känsliga mot amikacin och även ciprofloxacin med N. nova som undantag.
Epidemiologisk typning
Molekylär subtypning har framgångsrikt använts vid nosokomiala utbrott.
Kvalitetskontroll
- Typstammar
- Nocardia asteroides, CCUG 10073,
- Nocardia farcinica, CCUG 27778.
Svarsrutiner
Diagnostiken bör drivas till speciesnivå med tanke på den olika känsligheten för antibiotika.
Växt av/Ingen växt av Nocardia.
Laboratorierapportering
Nokardios är inte anmälningspliktig.
REFERENSER
- Brown, J.M., McNeil, M.M., Desmond, E.P. Nocardia, Rhodococcus, Gordona, Actinomadura, Streptomyces, and other actinomycetes of medical importance. Manual of Clinical Microbiology. American Society for Microbiology. 1999;7:370-398.
- Smego Jr, R.A., Gallis, H.A. The clinical spectrum of Nocardia brasiliensis infection in the United States. Rev Inf Dis. 1984;6:164-180.