Microsporidia

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Tarminfektioner, 2:a upplagan 2002

---

Microsporidia

Smittämnet

Microsporidia är små, intracellulära sporformande protozoer som kan infektera i stort sett alla grupper av djur, speciellt insekter, fiskar och däggdjur. Microsporidia är ett icke taxonomiskt samlingsnamn för en synnerligen artrik parasitgrupp med upp till 1000 kända species. Åtskilliga karakteristika tyder på att microsporidia är relaterade till svamp (fungi). Hittills är sju genera kända som kan infektera människa: Brachiola, Encephalitozoon, Enterocytozoon, Nosema, Vittaforma, Pleistophora och Trachipleistophora. Bland dessa är två species, Enterocytozoon bieneusi och Encephalitozoon intestinalis (tidigare Septata intestinalis) de vanligast förekommande. Båda är relaterade till tarmsymtom.

Livscykel, patogenes och patofysiologi

Det infektiösa stadiet av microsporidia är sporen, vilken i de flesta fall utsöndras med feces. Smitta sker troligtvis genom intag eller inhalering av sporer. Sporen innehåller en karakteristisk rullad poltråd som kan "skjutas ut" och penetrera cellväggen varvid det infektiösa sporinnehållet injiceras i cellen. Microsporidia multipliceras inuti värdcellens cytoplasma, där även sporproduktion äger rum. Sporer ackumuleras inuti cellen tills den brister varvid frisläppta sporer kan infektera intilliggande celler eller utsöndras via feces, urin eller sekretion från luftvägarna. Sporerna har en kraftig vägg som skyddar dem mot omgivningens påfrestningar.

E. bieneusi och E. intestinalis infekterar enterocyterna i tunntarmen. De histologiska fynden varierar från normala villi till allvarlig epitelial degeneration. E. intestinalis infekterar även lamina propria, inkluderande endotelceller, fibroblaster och makrofager. Detta kan kanske vara förklaringen till dess förmåga att disseminera.

Symtom och klinisk bild

Mikrosporidios drabbar främst aidspatienter, speciellt vid mycket låga CD4 -värden.

E. bienusi-infektion hos HIV-patienter är associerad med kronisk diarré, aptitlöshet och viktminskning. Avföringen är lös till vattnig, ej blodig och utan fekala leukocyter. Diarrén tenderar att förvärras med tiden och med åtföljande malabsorption och viktminskning vilket leder till ett långdraget, försvagande sjukdomstillstånd. E. bieneusi-infektion kan också ge upphov till magsmärtor, illamående och feber orsakade av åtföljande kolangit och kolecystit. Enstaka fall av pneumonit och rhinosinuit orsakade av E. bieneusi har också rapporterats.

E. intestinalis ger upphov till liknande intestinala och biliära symtom som E. bieneusi. E. intestinalis kan även disseminera, speciellt till njurarna. Andra rapporterade manifestationer är sinuit, bronkit, keratokonjuntivit, prostatit och uretrit.

När det gäller övriga Microsporidia species är dessa ej relaterade till intestinal infektion och antalet rapporterade fall är betydligt lägre än för de två ovan nämnda. För klinisk manifestation vid infektion med olika species, se tabell 24.

Provtagning och transport

Se under provtagningsanvisningar.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Diagnostik av intestinal mikrosporidios bygger på detektion av parasiten i feces, tunntarmsbiopsi eller annat adekvat provmaterial. Med utvecklingen av icke invasiva metoder för påvisning av mikrosporidiesporer i feces har laboratoriediagnostiken av intestinal mikrosporidios betydligt förenklats (Corcoran 1995). Tidigare var elektronmikroskopi (EM) av biopsimaterial den enda diagnostiska metod som stod till buds. EM är fortfarande standardmetod för identifiering av mikrosporidier till genus/speciesnivå, men då det är en tidskrävande metod som kräver både specialutrustning och specialkunskaper är användbarheten inom rutindiagnostik begränsad.

Referensmetodik för screening i feces

För screening av mikrosporidiesporer i feces rekommenderas modifierad trikromfärgning (Bilaga 6.4). Metoden kan även användas för påvisning av sporer i annat provmaterial såsom urin, ögonskrap, sputum etc. Då mikrosporidiesporer är mycket små krävs ett mikroskop med hög optisk kvalitet för att diagnostiken skall kunna utföras korrekt.

Identifiering till genus och speciesnivå /epidemiologisk typning

För identifiering till genus- och speciesnivå rekommenderas EM eller PCR.

Morfologiska kriterier vid trikromfärgning.

Med modifierad trikromfärgning färgas mikrosporidiesporerna vackert cerisröda. Sporerna är antingen runda med en ofärgad vakuol, eller ovala med ett diagonalt "bälte". Fynd av sporer med detta karakteristiska utseende är det diagnostiska kriteriet. Storleken på sporerna skiljer något: E. bieneusi sporer är ca 1 x 1,5 µm och E. intestinalis-sporer 1,5 x 2,0 µm men då inbördes storleksvariation förekommer är denna storleksskillnad ej tillräcklig för att skilja de båda arterna åt. Då även bakterier och svampar kan färgas röda är det mycket viktigt att de morfologiska kriterierna uppfylls.

Alternativa diagnostiska metoder

Calcofluor, Uvitex

Ett flertal fluorokromer (bl.a. Uvitex, calcofluor white), vilka binder till kitinet i sporväggen, används för påvisning av microsporidia. Dessa är enkla metoder vilka dock kräver UV-mikroskop med specialfilter för avläsning. Då även andra organismer kan färgas är det mycket viktigt att de för metoden karakteristiska kriterierna uppfylls (van Gool 1993).

Immuncytologiska metoder

Monoklonala antikroppar riktade mot E. intestinalis och E. bieneusi för specifik påvisning av sporerna finns framtagna, men är ännu ej tillgängliga för kommer¬siellt bruk.

Nukleinsyradetektion

Specifika sökfragment för olika microsporidia species finns publicerade. Användningsområdet av PCR har tidigare begränsats av att biopsimaterial erfordrats, men allt eftersom enklare metoder för DNA-extraktion av feces framkommit har användningsområdet vidgats (Fedorko 1996).

Histokemiska färgningsmetoder för biopsimaterial

I tunntarmsbiopsier som färgats med rutin-hematoxylinfärgning är det svårt att upptäcka de olika utvecklingsstadierna av mikrosporidier. Andra färgmetoder t.ex. giemsafärgning och gramfärgning har gett bättre resultat. Även de ovan nämnda färgningsmetoderna (Trikrom, Uvitex, Calcofluor) har visat sig lämpliga för infärgning av biopsimaterial, dock färgas enbart sporer.

Kvalitetskontroll

Referensmaterial i form av formalinfixerad feces innehållande mikrosporidie-sporer finns tillgängligt på SMI.

Svarsrutiner

Sporer av Microsporidia påvisade/ej påvisade.

Laboratorierapportering

Microsporidia är ej anmälningspliktig och ingår inte längre i den frivilliga labo¬ratorierapporteringen.

REFERENSER

• Conteas C N, Berlin O G, Speck C E, Pandhumas S S, Lariviere M J, Fu C. Modification of the clinical course of intestinal microsporidiosis in acquired immunodeficiency syndrome patients by immune status and anti- human immunodeficiency virus therapy. Am J Trop Med Hyg 1998;58:555-558.

• Corcoran G D, Tovey D G, Moody A H, Chiodini P L. Detection and identification of gastrointestinal microsporidia using non-invasive techniques. J Clin Pathol 1995;48:725-727.

• Fedorko D P, Hijazi Y M. Application of molecular techniques to the diagnosis of microsporidial infection. Emerg Infect Dis 1996;2:183-191.
• Svedhem V, Lebbad M, Struve J, Veress B, Andström E, Aust-Kettis A, Linder E. Microsporidia in duodenal biopsies from 72 HIV-infected patients with abdominal complaints. APMIS 1998;106:535-538.

• Svenungsson B, Capraru T, Evengard B, Larsson R, Lebbad M. Intestinal microsporidiosis in a HIV-seronegative patient. Scand J Infect Dis 1998;30:314-316.

• van Gool T, Snijders F, Reiss P, Eeftinck Schattenkerk J K, van den Bergh Weerman M A, Bartelsman J F, Bruins J J, Canning E U, Dankert J. Diagnosis of intestinal and disseminated microsporidial infections in patients with HIV by a new rapid fluorescence technique. J Clin Pathol 1993;46:694-699