Kryptokocker (CNS)

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

Kryptokocker vid CNS-infektioner

Smittämnet

Cryptococcus neoformans är en jästsvamp som förekommer i två varianter och fyra serotyper. Vanligast är C. neoformans variant neoformans serotyp A. Den kännetecknas av en polysackaridkapsel som kan variera kraftigt i omfång. Karaktäristiska är också vissa fenoloxidaser vilka kan använda katekolaminer som substrat och därigenom förklara artens neurotropism. Vid nedbrytningen bildas melanin, något som utnyttjats i diagnostiken.

C. neoformans förekommer allmänt i naturen, företrädesvis i jord och fågelmiljö (guano) men sjukdom uppträder inte epidemiskt. Patienter som insjuknar i kryptokockos har regelmässigt någon form av underliggande sjukdom med försvagad cellulär immunitet. AIDS-patienter utgör en stor riskgrupp.

Sjukdomsbild

Infektion i CNS är den vanligaste och allvarligaste manifestationen av kryptokockinfektion. Meningiten är vanligen subakut eller kronisk, men akut basal meningit förekommer också. Positivt serumtest för kryptokockantigen är en absolut indikation för lumbalpunktion, då infektionen initialt ofta förlöper med få symtom.

Lymfom, sarkoidos, AIDS och kortisonbehandling är predisponerande faktorer. Av AIDS-patienter drabbas ca 3-5 % i Europa och 20-30 % i Afrika. Extraneurala infektionsfoci förekommer ofta hos AIDS -patienter. Vid misstanke om kryptokockinfektion i CNS är kompletterande odlingar från blod, urin och ev andra organ motiverade. I mindre än 5 % av fallen förekommer solida lesioner i hjärnsubstansen, kryptokockom. Symtomen påminner därvid om en hjärntumör. Diagnosen är svår utan biopsi.

Återfall i kryptokockos är vanligt, och sjukdomen kräver långvarig övervakning eller profylax. AIDS-patienter med kryptokockos behöver livslång profylax.

Diagnostik

Referensmetodik

Direktundersökning av likvor

Likvor är klar och innehåller lymfocyter ev blandade med granulocyter. Protein är förhöjt och socker ev sänkt. Fynden liknar därvid dem vid tuberkulös meningit. Vid AIDS och annan kraftig immundefekt är den inflammatoriska reaktionen svag eller saknas, och likvor kan förefalla helt normal.

Direktmikroskopi av likvor efter färgning med tusch (Indian ink) av bottensatsen från centrifugerad likvor är rutinmetod. Härigenom visualiseras kapseln som en halo med varierande storlek runt själva cellen som vanligen är rund, 5-7 μm diameter, och utan eller med någon enstaka knoppning.

C. neoformans färgas liksom annan jäst även av Blancophor.

Primärisolering

C. neoformans växer (även vid 37 °C) på de flesta substrat som används för isolering av svamp och bakterier. För blododling rekommenderas lysis-centrifugeringsprincipen, men svampen växer även bra i moderna kommersiella blododlingssystem.

Referenssubstrat är sabouraudagar och dextrosblodagar. Utodling och inkubering utförs företrädesvis på centrifugerat likvormaterial. Inkubering 3-4 veckor vid 30 °C. Vanligtvis växer svampen inom en vecka men det kan dröja avsevärt längre i vissa fall.

Identifiering

Presumtiv diagnos: Kryptokockkolonier är opakt vita och ofta slemmiga på grund av kapselbildning. Alla kryptokockarter är icke-fermentativa aerober.

C. neoformans skiljer sig från andra species genom förmågan att växa vid 37 °C och att bilda fenoloxidas vilket avslöjas som brunpigmentering (melanin) på fågelfröagar. Positivt snabbureastest är också användbar.

Slutlig verifiering sker genom assimilation av olika sockerarter och KNO3.

Övriga diagnostiska metoder

Antigendetektion

Påvisande av kapselpolysackarid är en känslig och specifik metod och bör därför användas för diagnostik av C. neoformans- meningit. Undersökning kan också utföras på blod.

a) Latexagglutination förekommer i flera kommersiella utföranden, som bör valideras före användning. I Sverige används vanligen Pastorex’ Cryptococcus test. Falskt negativa resultat kan förekomma vid låga antigenkoncentratiofler, vid immunkomplex liksom vid mycket hög koncentration som följd av prozonfenomen. Falskt positiva resultat orsakas vanligen av rheumatoid faktor (RF) om ej enzymbehandling av provet sker. Under optimala förhållanden är sensitiviteten och specificiteten >95 %.

b) EIA-teknik som också förekommer kommersiellt är mer tidskrävande men ger objektiv avläsning samt störs ej av prozonfenomen eller RF. Liksom vid latexagglutination avslöjas alla serotyper.

Resistensbestämning

För att undvika resistensutveckling och minska toxicitetsproblemen används sedan 20 år kombinationsterapi vid kryptokockmeningit vanligen med flucytosin/flukonazol och amfotericin B. Flukonazol i högdos är ett fullgott alternativ för meningitbehandling i de flesta fall. Aven itrakonazol kan ge god läkning enligt rapporter, men flukonazol har en fördelaktigare farmakokinetik. Denna drog används också för efterbehandling efter amfotericinterapi. Generellt är primäisolat av C. neoformans känsliga mot vanliga antimykotika varför resistensbestämning av sådana idag anses överflödig. Alla stammar bör dock sparas för att möjliggöra jämförelse med isolat vid ev återfall.

Referensstammar

C. neoformans serotyp A CBS 5756
C. neoformans serotyp B CBS 5757
C. neoformans ATCC 90112 (för res.best)
C. neoformans ATCC 13690

Laboratorierapportering

Kryptokocker rapporteras ej.

REFERENSER

Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of Aids - 100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev 1995;8:515-548.

Referensmetodik. Infektionsdiagnostik I 4. Bakteriemi-diagnostik. SBL-tryck nr 135-1993.

Referensmetodik. Infektionsdiagnostik I 2. Nedre luftvägsinfektioner. SBL-tryck nr 127- 1991.