Provtagning-svamp
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Svampinfektioner
Provtagning för svampdiagnostik
Korrekt provtagning, transport och förvaringssätt för odlingsprov är betydelsefullt för att ge snabba och korrekta resultat. Liksom för bakterieodling, måste proven tas under aseptiska förhållanden, vilket kan kräva tvättning, för att optimera tillförlitligheten i de mykologiska fynden.
De inhemska mykoserna är vanligtvis opportunistiska infektioner, vilket innebär att svamparna i fråga förekommer i den egna normalfloran eller den yttre miljön. Sådana infektioner är föga smittfarliga. Misstänks några av de exotiska mykoserna, bör proven tas om hand på säkerhetslab klass 3.
Bedömningen underlättas om patientprovet åtföljs av relevanta remissuppgifter om 1) patientens sjukhistoria, 2) behandling med antibiotika eller immunsuppressiva läkemedel, 3) yrke, 4) utlandsvistelse, 5) djurkontakt. Självklart måste även meddelas om patienten är hepatit- eller HIV-positiv. Provtagning liksom transportmedier och kylförvaring i avvaktan på utodling ansluter med undantag för dermatofyterna till de rutiner, som används inom bakteriologin. För transport rekommenderas lokalt använda transportmedier.
Ytliga infektioner, dermatofyter För dermatofyterna, som ju orsakar ytliga torra mykoser gäller att provet bör transporteras torrt, endera i glasrör (materialet kan fastna i plaströr), i torr petriskål eller i ett vanligt kuvert. För odling kan vid frekvent provtagning och kort transportväg material skrapas direkt ner på lämpliga odlingssubstrat, t.ex. Sabouraudagar med antibiotika (bilaga 3:21), DTM- och Mycobiotic agar (bilaga 3:7 resp 3:16 ). Observera att odlingssubstratet torkar ut och därför bör förvaras i kylskåp, ev. i plastpåse, dock högst 4 veckor. Dermatofyterna tål torka någon månad till skillnad från kontaminerande bakterier varför risken för överväxt minskar, när provet bevarats torrt en tid. I slutna rör kan dock fukthalten gynna mögelöverväxt. Provtagningen förbättras ofta om man först tvättar med 70%-ig etanol, eftersom detta både avlägsnar smuts och fett och dödar bakterier i området och därmed förhindrar överväxt vid utodlingen, men inte påverkar svampen.
44
Hudskrap, hår och nagelskrap samlas bäst upp på ett svart papper som
sedan viks för att skapa en ränna, som kan användas för att överföra
skrapet till ett provrör.
Hud Hudmaterial erhålls från epidermis i det angripna området genom att man skrapar i riktning utåt med skarp slev, skalpell eller med ett objektglas utan att orsaka blödning. Eftersom infektionerna läker från centrum, innehåller den aktiva randzonen av angripet område de flesta viabla svampenheterna. Det är viktigt att få rikligt med material.
När det angripna området inte är så fjällande, kan man alternativt använda en speciell tejpremsa (3 M Polyestertape 850), som trycks med sin klibbiga sida mot det angripna området. Tejpen flyttas sedan över till ett objektglas med den klibbiga ytan mot glaset och transporteras i lämpligt objektglasemballage till laboratoriet.
Hår Prov från hårbotten erhålls bäst med en trubbig skalpell. Man bör försöka få med såväl angripna hårstrån som innehållet i tilltäppta hårfolliklar och fjällande epidermis. Infektionen sitter vanligtvis nära hårroten, varför man kan klippa bort allt utom en cm-lång bit närmast denna. Hårstrån tas med pincett, eftersom infekterat hår lossnar tämligen lätt.
Vid kraftigt inflammatoriska lesioner (kerion), vilka framför allt orsakas av zoofila dermatofyter, är förekomsten av viabla svampelement vanligtvis ganska sparsam till följd av den inflammatoriska reaktionen. Av detta skäl kan man ofta tvingas ta många prov, innan man slutligen hittar den infekterande svampen.
Woods lampa, som ger ett långvågigt ultraviolett ljus med våglängds- maximum vid 365 nm, kan användas för att upptäcka fluorescens, ett karakteristikum för infektioner med vissa dermatofyter och Malassezia. Detta hjälpmedel är särskilt värdefullt, när lesionerna är små. Lampan kan användas såväl diagnostiskt, som för urval av lämpliga hårstrån för fortsatt laboratorieundersökning.
45
Naglar
Prov från en missfärgad eller på annat sätt angripen nagel tas genom att
nageln skrapas nedåt i angripet ställe. Om det bildats en mörjig massa
under nageln, tas prov även därifrån. I de yttre delarna av nageln är
svamparna vanligtvis mindre viabla, men kan påvisas med mikroskopi.
Distal nagel kan klippas bort och kastas. Provet tas från mer proximala
delar nära friskt område varvid nagelns alla lager undersöks. Prov för
odling från den mera proximalt liggande delen av nageln kan även tas
genom borrning, men detta rekommenderas ej som rutinmetod.
Övriga ytliga infektioner
Hud Candida. I fuktiga hudveck särskilt hos diabetiker kan infektioner orsakade av Candida uppträda. En liknande situation uppkommer, när nagelbanden infekteras hos individer, som ofta har händerna i vatten. Dessa infektioner har större benägenhet att vätska. Provet tas då med bomullspinne och transporteras till laboratoriet i lokalt använt transportmedium, alternativt 0,5 mL fys. NaCl om även direktmikroskopi önskas. Liksom för bakterier bör provet hållas i kyla och odlas ut så fort som möjligt.
Malassezia furfur. Vid kliniker som själva mikroskoperar tas prov för direktmikroskopi vid pityriasis versicolor bäst med tejp (se sid 45). M. furfur finns mycket ytligt i stratum corneum. Om provet sänds till mikrobiologiskt laboratorium skrapas fjäll försiktigt ner i ett glasrör som skickas som dermatofytprov. Om direktmikroskopin är negativ odlas skrapet för ev. annat agens. Uttorkning skadar M. furfur i motsats till dermatofyterna.
Malassezia-follikulit. Pusteltaket rispas försiktigt sönder med nål. För direktpreparat pressas tejp mot pustelinnehållet. Pustelmaterial kan ev skrapas direkt ned på en odlingsplatta, som inkuberas med olja i 37 °C (se sid 74).
46
Slemhinnor i mun och vagina
De angripna områdena kan visa beläggningar, som till stor del består av
jästceller och epitel. Prov av den vitaktiga beläggningen kan tas endera
med en spatel eller med en trubbig skalpell och undersökas såväl genom
mikroskopi som odling. Provmaterialet för odling kan överföras till en
bomullspinne, som skickas i transportmedium, och provet för mikroskopi
kan strykas ut på ett objektglas och sändas till laboratoriet för vidare
undersökning. Infektionen kan även domineras av erytematösa
förändringar, varvid beläggningarna kan vara obetydliga. I dessa fall tas
prov med bomullspinne och sänds till laboratoriet i transportmedium under
kyla vid lång transporttid. Bedömningen av resultatet är här svårare,
eftersom Candida normalt kan odlas fram från vagina och munhåla hos
några tiotal procent av befolkningen.
Rectum/Feces Fynd av jästsvamp vid fecesodling är inget diagnostiskt tecken, eftersom ungefär 40% av friska individer och 75% av immundefekta patienter visar kolonisation med jäst vid odlingsprov. Hos immundefekta kan odling av jästsvamp från feces vara ett sätt att identifiera en potentiellt invasiv jästsvamp och dess antibiotikakänslighet.
Feces kan skickas i därför avsedd burk som kylförvaras. Alternativt tas prov från rektalslemhinnan med bomullspinne.
Djupa infektioner
Cerebrospinalvätska (Se I 9 Infektioner i CNS, sid 215)
Likvor (3-5 mL) tas med lumbalpunktion i sterilt provrör utan tillsats för odling, direktmikroskopi (Blankophor eller tusch) och antigenpåvisning.
Blod Blododling skall tas med aseptisk teknik av tränad personal. Den bör utföras vid alla tillstånd av misstänkt invasiv svampinfektion. Blododlingarnas känslighet anses vara låg, men har förbättrats under senare år. Nyare modifikationer rekommenderas framför odling i luftade
47
bifasiska medier eller buljong (se även sid 75-76).
Benmärg Ungefär 3-5 mL aspirerat material bör tas i en steril behållare med en halv mL steril heparin1:1000. Provtagning från benmärg är lämpligt vid diagnos för ett flertal invasiva svampinfektioner, inkluderande histoplasmos, kryptokockos och paracoccidioidomykos.
Vävnad Vävnadsprov läggs i steril koksaltlösning eller sterilt destillerat vatten och inte i formalin. Vid kortare transporttid kan materialet läggas torrt i glasrör. Om möjligt bör man försöka få material både från centrum och kanten av det angripna området. Små härdar kan ofta excideras helt och hållet.
Övriga infektioner
Pus Provtagning med bomullspinne för odling av pus, som dränerar en abscess, är inte lämpligt. Om en bomullspinne används för provtagning, bör materialet tas så djupt som möjligt efter rengöring av de ytliga delarna. Pus från icke dränerad subkutan abscess tas bäst med steril nål och spruta, vilket även kan användas för att ta prov från dränerande fistlar. Om korn kan iakttagas i varet, vilket man kan finna vid mycetom, måste dessa samlas in och undersökas i mikroskop. Om man lyfter på krustorna ovanför fistlarna vid mycetom, kan man ofta hitta korn i det underliggande varet.
Glaskropp Hos patient med misstänkt svampendoftalmit, tas prov från glaskroppen (sluten vitrektomi). Om glaskroppsvätska har spätts ut med sköljvätska bör den koncentreras genom centrifugering innan den undersöks vidare i laboratoriet.
48
Kornea (se I 7 ögoninfektioner, sid 26)
Prov från patienter med misstänkt keratomykos bör tas med försiktighet
av oftalmolog. Efter att kornealsåret skrapats åtskilliga gånger med en
steril platinaspatel, överförs skrapet direkt till agarplattor för odling och till
objektglas för mikroskopisk undersökning. Plattorna bör märkas för att visa
var inokulatet är gjort och därefter transporteras till laboratoriet.
Bomullspinnar är inte lämpliga för kornealesioner. I avvaktan på transport
till laboratoriet bör plattorna hållas i rumstemperatur.
Sinus Prov från sinus erhålls genom aspiration eller biopsi. Vid transport kan en liten mängd steril PBS tillsättas.
Öron Skrap från yttre hörselgången är att föredra eftersom direktmikroskopi är av värde, men bomullspinne kan också användas.
Nedre luftvägarna Sputumprov bör tas på morgonen, i en steril behållare med stor öppning, strax efter att patienten vaknat. Patienten bör helst borsta tänderna och skölja munnen innan provet tas. Om representativt sputum inte kan erhållas spontant, kan man inducera detta med nebuliserad fysiologisk koksaltlösning i bronkträdet (se I 2 Nedre luftvägsinfektioner, sid 33-34). Dygnsvolymer av sputum är inte lämpliga för mykologisk undersökning.
I avvaktan på transport bör provet hållas vid +4 °C. Provets representativitet för nedre luftvägarna kan avgöras mikroskopiskt genom att det domineras av makrofager och polymorfnukleära celler, medan saliven innehåller rikligt med avstötta epitelceller.
Mer invasiva provtagningsmetoder behövs ofta för att få adekvata prov från immundefekta patienter. Perkutana metoder används sällan numera, eftersom de ger dåligt diagnostiskt utbyte och dessutom är förenade med en tämligen hög frekvens komplikationer.
49
Bronkoalveolärt lavage (BAL), som utförs med hjälp av fiberoptiska
bronkoskop, möjliggör provtagning för mikroskopisk undersökning och
odling. Även med dessa är det en allmän erfarenhet, att Candida ofta kan
påvisas i odling utan att detta tycks ha någon klinisk betydelse, medan
däremot förekomsten av Aspergillus har större diagnostisk signifikans.
Urin (se I 5 urinvägsinfektioner, sid 36-39) Hos icke katetriserade patienter kan mittstråleprov av urin användas för svampundersökning, förutsatt att man undviker kontamination från vagina eller perineum. Hos småbarn är suprapubisk aspiration bästa metoden för urinprov. Provet bör som övriga urinprov sändas omedelbart till laboratoriet. Det kan hållas vid kylskåpstemperaturer upp till 12 tim. Prov, som är >24 tim gamla eller som tagits från katetrar eller urinpåsar, är inte lämpliga för mykologisk undersökning.
Patienter med blastomykos eller kryptokockos kan ha prostatainfektion, vilket gör att urinprov efter prostatamassage är lämpligt.
Antigen och antikroppar i serum Undersökningar för att påvisa svampantigener och -antikroppar i serum är ofta mer användbara om flera på varandra följande prov tas. Proven tas i glas- eller plaströr utan antikoagulantia, 5-10 mL. Minimimängd är 0,5 1,5 mL serum beroende på metodik.
Antimykotikakoncentration i serum Koncentrationen av antimykotika i blod analyseras för att kontrollera att aktiva serumkoncentrationer uppnåtts men även för att undvika toxiska nivåer. Blod och andra kroppsvätskor samlas i glas eller plaströr utan antikoagulantia, 5-10 mL. Minimimängd är 0,5 - 1,5 mL serum (se vidare sid 114).
REFERENSER Referensmetodik för ögoninfektioner I 7, SBL-tryck nr 102-1994.
Referensmetodik för infektioner i centrala nervsystemet (CNS), SMI-tryck nr 114-1997.