Donovanos (granuloma inguinale)
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Sexuellt överförbara infektioner (STI)
Donovanos (granuloma inguinale) (A58)
Etiologi
Donovanos orsakas av bakterien Klebsiella granulomatis (tidigare beteckning Calymmatobacterium granulomatis eller Donovania granulomatis), elementkod QU66151
Smittämnet
Etiologiskt agens till Donovanos har nyligen hänförts till familjen Enterobacteriaceae genus Klebsiella, eftersom bakterien baserat på data från 16S rRNA gensekvensering uppvisar mycket stor fylogenetisk släktskap (95-99 %) med bakterier inom detta genus (1). Närmast är bakterien besläktad med Klebsiella rhinoscleromatis, som orsakar nasala infektioner som företer likheter med donovanos.
K. granulomatis är en kapselförsedd orörlig pleomorf gramnegativ stav, som i likhet med K. rhinoscleromatis huvudsakligen förekommer i tropiska och subtropiska områden. Bakterierna förekommer i human fecesflora. Särskilt vanlig är bakterien i Papua Nya Guinea, Sydafrika, delar av Indien, Brasilien och Australien, mestadels i aboriginala områden. Organismen är svårodlad och växer inte på bakteriologiska substrat avsedda för Enterobacteriaceae. Däremot kan bakterien växa i monocytbaserade odlingssystem och på Hep-2 celler.
Patogenes
Sjukdomen överförs huvudsakligen sexuellt, men den förekommer också hos mindre barn och sexuellt inaktiva vuxna. Sannolik smittväg i de senare fallen är fekal smitta och autoinokulation. Smittsamheten är låg, upprepad exponering tycks nödvändig. Smitta till barnet har visats kunna överföras under förlossning.
Bakterierna tenderar vid infektion att ansamlas i stora histiocyter (bindvävsmakrofager) där de är påvisbara som bipolärt färgade kapslade kockobaciller, så kallade ”Donovankroppar”. Specifika virulensmekanismer har inte identifierats.
Klinik
Inkubationstiden är okänd, men antas variera mellan (1 dag)-14 dagar och 1 år. Vid experimentella studier på människa, har lesioner inducerats cirka 2 månader efter smittotillfället.
Infektionen debuterar som en eller flera fasta kutana eller subkutana noduli som ulcererar. Såren är vanligen djupröda (”biffärgade”), lättblödande och oömma (ulcerogranulomatös form). Obehandlade ökar de succesivt i storlek. Hypertrofa, torra oregelbundna sår förekommer, liksom nekrotiska illaluktande med destruktion av omgivande vävnad. I sent skede kan spontanläkning förekomma, ofta med ärrvävnad och strikturer som följd. Såren är i 90 % av fallen lokaliserade till yttre genitalia, hos män oftast subpreputialt eller kring anus. Hos kvinnor angrips i första hand de små blygdläpparna, och mer sällan cervix eller uterusslemhinnan. Cirka 10 % av såren är lokaliserade till ljumskarna. Spridning till regionala lymfkörtlar förekommer, från vilka infektionen kan spridas i omkringliggande vävnad, vilket kan resultera i abscessbildning (pseudobubo) och ulceration av huden.
Donovanos kan också förekomma extragenitalt i exempelvis läppar, haka, gom, hals, näsa och larynx. Disseminerad infektion kan spridas till ben och lever, och är oftast associerad med graviditet eller cervikal infektion. Genital donovanos ökar sannolikt mottaglighet för HIV och andra STI.
Epidemiologi
För detaljerad översikt, följ länken
Provtagning
Se P 11 speciell del
Laboratoriediagnostik
Se D 11 speciell del. Den kliniska diagnosen bör om möjligt verifieras med laboratoriediagnostik innan antibiotikabehandling initieras. Mikroskopi av färgade utstryk med påvisande av ”Donovankroppar” är referensmetod för påvisande av infektionen. Känsligheten anges till 60-80 % jämfört med klinisk diagnos. Specificiteten är i sig inte definierad, men förekomst av intracellulära Donovankroppar är diagnostiskt för donovanos. Serologi kan användas som komplement för påvisande av infektionen. PCR är alternativ metod för påvisande av bakterien.
Behandling
För behandling av laboratorieverifierad donovanos, där andra orsaker till tillståndet kunnat uteslutas, rekommenderas i första hand azitromycin 1 g initialt, därefter 500 mg dagligen tills effekt erhålles. Andra också effektiva doseringsregimer av azitromycin finns utprövade. Alternativa medel är ciprofloxacin, ceftriaxon, trim-sulfa, doxycyklin och gentamicin. Vid graviditet rekommenderas erytromycin som förstahandsval. Behandling av partner kan vara aktuell. Donovanos har god prognos vid adekvat antibiotikabehandling, även vid långvariga sjukdomstillstånd.
Prevention
Inget vaccin finns tillgängligt. Preventionen i endemiska och epidemiska områden, som exempelvis Papua Nya Guinea, har genomförts framgångsrikt genom årlig undersökning av hela populationer. Målet har varit att utrota sjukdomen, vilket lyckats inom vissa geografiska områden. Ett lyckat resultat tycks vara särskilt associerat med generellt ökad hygienstandard.
REFERENSER
1. Kharsany, A, B, M et al. Phylogenetic analysis of Calymmatobacterium granulomatis based on rRNA gene sequensis. J. Med. Microbiol. 1999; 48:841-847.
2. N O´Farrell, Donovanosis. Tropical Medicine Series. Sex Transm Infect. 2002; 78:452-457.
3. National guideline for the management of donovanosis (granuloma inguinale). Clinical Effectiveness Group (Associiation for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Veneral Diseases). 2001
4. Carter, J.S., F.J. Bowden, I.Bastian, G.M. Myers, K.S. Sriprakash, and D.J.Kemp. 1999. Phylogenetic evidence for reclassification of Calymmatobacterium granulomatis as Klebsiella granulomatis comb. Nov. Int. J. Syst. Bacteriol. 49:1695-1700.