Coxiella burnetii
Artikel uppdaterad april 2012
'Huvudartikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005
och
Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med falldefinition i artikeln Q-feber
Coxiella burnetii
Smittämnen
Coxiella burnetii är små, pleomorfa, strikt intracellulära kockobaciller. De har en gramnegativ cellvägg men är ändå svåra att gramfärga. Besläktade genera är Legionella, Francisella och Rickettsia.
C. burnetii orsakar Q feber som första gången beskrevs i Australien 1935 efter ett utbrott bland slakteriarbetare. Organismen genomgår en komplex utvecklingscykel med en större (LCV) och en mindre variant (SCV). LCV motsvarar den metaboliskt aktiva intracellulära formen av C. burnetii som kan övergå i en sporliknande bakterieform. Den endogena sporliknande formen kan utvecklas vidare till den metaboliskt inaktiva SCV-formen vilka sedan utsöndras från den infekterade cellen. De är mycket resistenta mot yttre påverkan. Ett annat karakteristikum är fasvariation med släta (fas I) och råa (fas II) varianter beroende på partiell förlust av LPS såsom hos Enterobacteriaceae.
I Arbetsmiljöverkets anvisningar anges Coxiella burnetii som klass 3 organismer.
Patogenes och patofysiologi
C. burnetii orsakar Q(uery) fever. Inkubationstiden är 2-4 veckor. LPS utgör en virulensfaktor. När bakterierna isoleras vid infektion presenterar den sig som fas I och är mycket smittsam med låg infektionsdos. Vid subkultivering sker ett antigenskift till fas II som är mindre infektiös. Modifieringen av LPS gör ytproteiner tillgängliga för antikroppar. Eftersom smittan i allmänhet är luftburen sker den första proliferationen i lungvävnaden där bakterien tas upp av makrofager i alveolerna. Bakterierna har en särskild förmåga att överleva intracellulärt och ge persisterande infektion. Vid smitta via mag- tarmkanalen tas bakterierna upp av de Kupfferska cellerna i levern. Spridning kan via blodet ske till många olika organ, med lokala symtom som följd.
Symtom och klinisk bild
Sjukdomen förekommer i en akut och en kronisk form och kan som namnet antyder vara svår att misstänka och diagnostisera. Hälften av fallen eller mer är asymtomatiska. Av resterande visar de flesta milda till allvarliga influensaliknande symtom. Torrhosta, feber och pleurit är vanliga symtom vid lungengagemang, På röntgen ses interstitiella infiltrat som vid atypisk pneumoni. I det akuta skedet ses också en granulomatös form av hepatit dock sällan med ikterus. Meningoencefalit utvecklas i ca 1 % av fallen.
Q feber läker oftast spontant. En del övergår dock i kronisk form med endokardit som mest fruktade komplikation. Coxiella som etiologiskt agens vid endokardit bör misstänkas då blododlingarna är negativa. Endokardit orsakad av Coxiella utgör 3-5 % av alla endokarditer diagnostiserade i England och Frankrike.
Osteomyelit är en annan form av kronisk manifestation.
Epidemiologi (uppdaterad mars 2012)
Q-feber är en globalt förekommande zoonos och smittspridning sker oftast genom inandning av luftburen aerosol som förorenats av placentavävnad, fostervätskor och exkrementer från djur. Smitta kan också ske via direktkontakt med djur samt konsumtion av opastöriserad mjölk.
På 1980- och 1990-talen, rapporterades endast ett enda sporadiskt fall per decennium. Under samma period gjordes en seroprevalensstudie som visade att 28 % fåruppfödare och 13 % veterinärer var seropositiva för Q-feber, vilket tyder på att incidensen i den passiva övervakningen underskattats. Sen Q-feber blev anmälningspliktigt 2004 har det rapporterats 1 till 11 fall årligen och majoriteten har smittats i Medelhavsområdet. 2010 såg den epidemiologiska situationen något annorlunda ut, då 8 fall rapporterades. De hade alla koppling till en gård i södra Sverige som ingick i en studie av mjölkkobesättningar och där mjölken hade visat sig innehålla antikroppar mot Q-feberbakterien.
Ungefär 80 % av de svenska fallen är män och en liknande könsfördelning har beskrivits från andra länder. Vad denna skeva fördelning beror på är oklart. Under 2007-2010 inträffade ett jätteutbrott i Nederländerna med över 4 000 sjuka personer. Den viktigaste smittkällan var getter.
Prevention
Vaccin finns men är inte tillgängligt i Sverige.
Provtagning och transport
Organismen kan påvisas i flera organ och kroppsvätskor. För PCR skall blod samlas i rör med EDTA eller citrat och amplifiering kan ske från leukocytlagret. För odling bör sådana rör dock undvikas. Istället rekommenderas hepariniserade rör. Alla prov utom helblod förvaras vid -80 °C i väntan på undersökning. Helblod förvaras vid +4 °C.
För serologisk undersökning tas venprov (helblod) i vacutainerrör utan tillsats. Separera inte serum på det lokala laboratoriet p.g.a. smittrisk; Coxiella kan finnas i blodet i tidigt skede av sjukdomen. Transport enligt gängse rutiner för serologiska prov.
Laboratoriediagnostik
Allmänt
Eftersom Coxiella burnetii är mycket smittsam, tillhörande klass 3, måste hantering av infekterat material ske i särskilda risklaboratorier.
Serologi är huvudmetod. Autoantikroppar uppträder ofta under sjukdomsförloppet vilket kan försvåra diagnostiken.
Referensmetodik
Serologi: Indirekt mikroimmunfluorescens är den vanligen rekommenderade referensmetoden. Skiftet av antigen mellan fas I och II utnyttjas för att serologiskt skilja akut och kronisk Q-feber åt. Fas II antikroppar dominerar i det akuta skedet medan antikroppar mot fas I är högre vid t.ex. endokardit. Undersökning av specifika IgG och IgM antikroppar utförs primärt.
Påvisande av specifikt IgA kan göras vid endokarditmisstanke.
Parad serologi bör användas men även singelserumdiagnostik är möjlig t.ex. vid kronisk Q feber. Risken för ospecifika reaktioner och korsreaktioner med andra species skall dock uppmärksammas.
Övriga diagnostiska metoder
PCR: Genamplifikation har framgångsrikt använts för påvisande av Coxiella i vävnadskultur men också i kliniskt material. Bakterierna kan påvisas i fryst material liksom i paraffininbäddad vävnad under lång tid. Metod för direktpåvisning med PCR finns tillgänglig. Se artikeln Odling och nukleinsyrapåvisning vid misstanke om riskklass 3-bakterier i prov.
Odling: Coxiella kan inte odlas på sedvanliga substrat. Istället kan olika cellinjer användas liksom befruktade ägg eller försöksdjur. Odling utförs inte rutinmässigt.
Resistensutveckling och resistensbestämning
Tetracykliner är alltjämt effektiva förstahandsmedel och resistensbestämning är inte aktuell. Andra antibiotikaregimer inkluderar kloramfenikol alternativt kinoloner eller rifampicin.
Epidemiologisk typning
C. burnetii visar låg grad av polymorfism, men ett 20-tal olika mönster har beskrivits i PFGE. Numera använder Folkhälsomyndigheten MLVA för epidemiologisk typning av Coxiella.
Kvalitetskontroll
Europeiskt referenslaboratorium för Coxiella är beläget i Marseille (Unité des Rickettsies, Faculté de Medecine, CNRS UPRESA 6020, 27 Blvd. Jean Moulin,13385 Marseille, France).
Kvaliteskontroller sker genom ringtester inom ramen för Forum för beredskapsdiagnostik via Quandhip som är ett Europeiskt laboratorienätverk för högpatogena bakterier och virus (koordineras av Robert Koch- Institut (RKI, Tyskland) och L. Spallanzani National Institute for Infectious Diseases (INMI), Italien).
Svarsrutiner
Antikroppssvaret vid Coxiella burnetii-infektioner följer ett bestämt mönster. Specifika antikroppar av IgM-klass påvisas med MIF vanligen ca 10 dagar efter insjuknandet i akut Q feber. Dessa antikroppar är riktade mot fas II-antigenet. Det specifika IgG-svaret mot samma antigen kommer 2-3 veckor efter insjuknandet. Först efter en månad eller mer ses ett antikroppssvar mot fas I-antigenet, dock ej hos alla patienter.
Hos patienter med endokardit orsakad av Coxiella burnetii förekommer mycket höga IgG-titrar framför allt mot fas I-antigen. Likaså påvisas hos dessa patienter specifikt IgA i serum.
Laboratorierapportering
Q-feber är anmälningspliktig enligt Smittskyddsförordningen (2004:255), anmälningspliktiga sjukdomar utöver allmänfarliga sjukdomar. Smittspårningsplikt föreligger ej.
Referesnfunktioner
Ej beslutade
REFERENSER
- Fournier, P-E., Marrie, T.J., and Raoult, D. 1998. Minireview. Diagnosis of Q fever. J. Clin Microbiol. 36:1823-1834.
- Maurin, M., Raoult, D. 1999. Q fever. Clin. Microbiol. Rev. 12:518-553.