CNS-infektioner-provtagning och transport

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

---

PROVTAGNING OCH TRANSPORT

Allmän bakgrund

I detta avsnitt beskrivs provtagningsrutiner som bör övervägas vid misstänkt infektion i CNS.

Den allmänna bakteriologiska diagnostiken vid CNS-infektioner sker vid de kliniskt mikrobiologiska laboratorierna i Sverige. Undantag är exempelvis infektioner med mykobakterier som endast diagnostiseras vid ett fåtal laboratorier. Fullt utrustade virologiska laboratorier finns endast vid universitetssjukhusen, och det är i stort sett endast dessa laboratorier som idag kan utföra de analyser som behövs för diagnostik av virala CNS-infektioner. Någon multianalys såsom direktmikroskopi för bakterier finns inte, utan diagnostiken måste omgående inriktas mot specifika agens. Klinik och epidemiologi blir vägledande för provtagning, handhavande och val av laboratorium. Vid encefalit är ofta akut undersökning nödvändig. För att förbereda viruslaboratoriet bör telefonkontakt tas om akutsvar önskas. På remissen måste telefon- eller faxnummer anges, liksom den person som ska kontaktas om svaret.

Parasitologisk diagnostik utförs, med undantag för påvisande av cystor och maskägg samt screening för toxoplasmaantikroppar, endast vid ett fåtal laboratorier i Sverige. Påvisande av malaria- och trypanosomaparasiterna bör utföras akut vid infektionsklinikerna eller till dem knutna laboratorier.

1. Likvor

Likvor bör om möjligt alltid tas akut. Om säker diagnos kräver påvisande av intratekal antikroppsproduktion tas konvalescentlikvor ca 1-2 veckor efter insjuknandet.

Provtagningskärl

Sterila rör med skruvlock utan tillsats används; för bakteriologisk odling även odlingsfiaskor (aerob- och anaerob-).

Provtagning

Provet tas så sterilt som möjligt. Desinfektera huden noggrant innan provtagningen. Den som tar provet bör använda handskar. Blodtillblandning stör såväl antikroppsanalys som DNA-amplifiering, och bör undvikas.

• Bakteriologisk undersökning: Likvor/punktat uppsamlas i ett sterilt provrör med skruvlock. Minst

1 mL likvor skickas alltid till bakt lab för direktmikroskopi, eventuellt kompletterande snabbtest samt utodling på fasta substrat. Vid lång transporttid är det bra att spruta ca 1 mL överskottsmaterial i aerob odlingsfiaska redan vid provtagningen och vid behov även i anaerob flaska. Odlingsflaskorna handhas enligt anvisningar från det lokala mikrobiologiska laboratoriet. Onskas direktmikroskopi måste ett sterilt rör med material insändas till laboratoriet. Om endast mindre volym finns tillgänglig skickas det som finns och laboratoriet prioriterar vilka undersökningar som skall utföras.

• Virusundersökning: Grundregeln är att skicka så mycket likvor som möjligt till viruslaboratoriet, men att aldrig avstå från att skicka pga liten provmängd.

Med 20 pL likvor kan en PCR-analys göras. Antikroppsanalys med ELISA-teknik kräver minst 0,1 mL. För virusisolering åtgår ca 1 mL. För antikroppsanalys med immunblotteknik kan 5 mL krävas. För antikroppsstudier kan uppföljningsanalys med parade prov bli nödvändig, och extra material behövs för detta. Alla prov arkiveras på de virologiska laboratorierna, och överskottslikvor förstörs aldrig.

• Parasitologisk undersökning: Minsta möjliga mängd prov är inte klart definierad, i litteraturen nämns 1-5 mL. Eftersom parasiterna koncentreras vid extraktion blir känsligheten högre vid större provmängd, och sannolikheten att påvisa parasit-DNA ökar. Antalet parasiter i likvor torde också vara lägre vid en toxoplasmainfektion, jämfört med mängden agens vid en virusinfektion, varför det krävs större mängd prov.

Transport

• Bakterieundersökning: Provet sänds omedelbart till laboratoriet. I väntan på transport förvaras röret i kylskåp och odlingsflaskorna helst i 37 °C eller i rumstemperatur.

• Virusundersökning: Provet bör nå laboratoriet så snart som möjligt, och förvaras vid 4 °C om vänte- och transporttid totalt överstiger 4 timmar. Om PCR för RNA- virus önskas är omedelbar frysning av en portion likvor att föredra. Serologiska analyser påverkas inte av frysning, och i de flesta fall frystinas likvorproven ett par gånger vid PCR-analyser för DNA-virus. Frysning är en nackdel endast för virusisolering. Virustitrarna sjunker för de flesta virus. Om olika typer av analyser ska göras, och om transporttiden överskrider 24 timmar kan med fördel en del av provet frysas och en del förvaras vid 4 °C.

• Parasitundersökning: Provet förvaras vid 4 °C. Vid frysning dör toxoplasmaparasiterna varvid de troligen lyseras. Risken är därför stor att DNA från ett fåtal parasiter späds i en alltför stor volym.

2. Abscess

Provtagningskärl

Steril spruta och kanyl samt för bakteriologisk odling eventuellt även aeroba och anaeroba odlingsfiaskor, helst konventionella bifasiska blododlingsfiaskor. Observera att moderna blododlingssystem i allmänhet inte är anpassade för odling av abscessmaterial utan speciella tillsatser. För pinnprov används specialdesignade rör där pinnen sitter i korken, s k gasade rör anpassade för anaeroba bakterier. I andra hand brukas provtagningspinne av trä med bomull och SIFF-transportmedium.

Provtagning

Vid punktion är det viktigt att huden desinfekteras. Abscessmaterial aspireras helst i steril spruta för direkt transport till laboratoriet. Alternativt kan material sprutas i blododlingsfiaskor, vilka handhas enligt anvisningar från det lokala mikrobiologiska laboratoriet. Byt kanyl efter punktionen, om aspiratet skall överföras till odlingsmedium. Prov kan även tas med pinne enligt ovan.

Transport

Provtagningsrör/medium skickas omgående till laboratoriet. Förvara provet i kylskåp i väntan på transport. Prov i odlingsmedium förvaras i rumstemperatur eller vid 37 °C. Om möjligt transporteras sprutan med skyddshylsa på kanylen direkt till laboratoriet genom lokal transporttjänst.

3. Katetrar

Provtagningskärl

Sterilt plaströr med skruvkork.

Provtagning

Klipp av 4-5 cm av kateterns distala del och för ner kateterbiten i det sterila provröret.

Transport

Skicka provet så snabbt som möjligt till laboratoriet. I väntan på transport förvaras provröret i kylskåp.

Serum/plasma

Ett akutserum bör alltid tas. Påvisande av specifikt IgM i serum kan vara en snabb metod, som indikerar orsaken till patientens CNS-sjukdom. För fastställande av intratekal antikroppsproduktion krävs att serum skickas parallellt med likvor. Detta gäller både akut- och konvalescentprov. Saker serologisk analys med påvisande av titerstegring kräver parade serumprov. Vid serologisk undersökning kan serum spädas mer än likvor, varför mindre serumprov än likvorprov behövs. För PCR-analys måste serumproteiner avlägsnas/DNA förprepareras varför mera serum än likvor går åt för PCR.

Provtagningskärl

Sterilt rör utan tillsats.

Provtagning

Provtagning ska ske under så sterila betingelser som möjligt. Munskydd kan övervägas om PCR för virus, som nomialt utsöndras i saliv ska göras (t ex EBV och HHV-6).

Provmängd

För serologisk analys med ELISA-teknik räcker ofta 10 μL serum/analys, men andra metoder kan kräva upp till 0,2 mL/analys. 0,05-0,2 mL åtgår för PCR-analyser. Serum-PCR har hittills inte utvärderats vid encefaliter, men kan bli aktuell för såväl enterovirus som herpesgruppens virus, och kanske andra virustyper.

Transport

Om endast serologisk undersökning ska utföras kan provet hanteras i rumstemperatur åtminstone 1 dygn. Vid längre transporter förvaras provet vid 4 °C. Om handhavande- och transporttid överstiger 1 dygn bör blodkropparna avskiljas vid det lokala laboratoriet, och serum skickas. För PCR-undersökning eller virusisolering rekommenderas samma förfarande som för likvor (se ovan).

Leukocyter

Provtagningskärl

EDTA - heparin - eller citratrör används.

Provmängd

10 mL är önskvärt.

Transport

Dessa prov ska helst nå viruslaboratoriet inom 24 timmar. Proven får inte frysas innan leukocyterna avskilts. Prov för leukocytstimulering förvaras i rumstemperatur. För leukocytundersökning får transporttiden i allmänhet inte överstiga 1 dygn. Om längre transport är nödvändig, bör plasma och celler separeras lokalt. Detta måste ske enligt särskilda instruktioner från respektive virologiskt laboratorium.

5. Nasofarynxprov

Vid CNS -infektion i samband med luftvägsinfektion kan nasofarynxprov vara av diagnostiskt värde. Prov taget genom aspiration är referensmetod. Provtagning och provbehandling sker enligt Referensmetodik I 2 - Nedre luftvägsinfektioner.

6. Blåsmaterial

Om blåsor eller andra hudlesioner finns, och misstänks ha samband med patientens CNS-sjukdom, tas prov enligt instruktioner i Referensmetodik I 6 - Sexuellt överförbara infektioner (STD). Transportsubstrat bör användas, och sådant tillhandahålls av respektive mikrobiologiskt laboratorium.

7. Feces

Fecesodling kan vara ovärderlig för diagnostik av enterovirusinfektioner. Även adenovirus kan påvisas i feces, och möjligen kan också rotavirus vara förknippade med CNS-sjukdom.

Provtagningskärl

Sterilt rör utan tillsats.

Provmängd

Ca 1 provtagningssked.

Transport

Provet kylförvaras om sammanlagd hanteringstid överstiger 4 timmar.

8. Hjärnbiopsi

Vid enstaka, mycket svåra encefaliter kan hjärnbiopsi fortfarande vara aktuell. Biopsin utförs av neurokirurg. Om patienten är så svårt sjuk att hjärnbiopsi är indicerad, är akuttransport av provet med t ex taxi till laboratoriet nödvändig. Laboratoriet kontaktas per telefon före provtagningen.

Provtagningskärl

Sterilt plaströr med skruvlock eller sputumburk. Sterilt gasat rör kan även användas. Provmaterialet förs ned med sterilt instrument. Om biopsin är liten bör ca 0,2 mL steril 0,9% NaCl tillsättas för att förhindra uttorkning under transporten. Provbiten kan även placeras på kompress fuktad med koksalt eller transportmedium, som placeras i sterilt provrör eller sputumburk. Önskas olika specialodlingar förutom allmän odling fördelas biopsimaterialet på flera rör.

Transport

Provet sänds omgående till laboratoriet. Förvara provet i kylskåp i väntan på transport.

Patologi

Material bör även tillvaratas för histopatologisk diagnostik vid den patologiska avdelningen. Vävnaden läggs i 4%-ig formaldehyd.

9. Obduktionsmaterial

Provtagningskärl

Sterilt plaströr med skruvlock. Steril plastburk med tätt lock. Odlingsflaskor eller provtagningspinne av trä i transportmedium.

Provtagning

Obduktionsmaterial tas snarast efter döden, Använd steril teknik.

• Hjärtblod, likvor, cyst- eller abscessmaterial: Spritflambera provtagningsområdet. Aspirera 3-5 mL i en steril spruta och spruta ned materialet i ett sterilt rör, alternativt i odlingsflaskor. Materialet kan även sugas upp av en bomullsarmerad provtagningspinne, som sedan förs ned i transportmedium. Se även under resp rubrik.

• Vävnadsbitar: Spritflambera instrumenten och plocka ut materialet. Ytsterilisera provet omedelbart genom att doppa det i absolut alkohol (99,5 %), vilken därefter antänds. Lägg provet i ett sterilt kärl. Endast ett organprov placeras i varje kärl.

Formalin får ej tillsättas.

Transport

Förvara provet i kylskåp i väntan på transport.

Patologi

För neuropatologisk bedömning fixeras hela hjärnan (OBS! osnittad) j 4%-ig formaldehyd vid den patologiska avdelningen. Efter ca 2-3 veckor snittas den och vävnadsbitar tas tillvara för mikroskopisk undersökning. På materialet kan, förutom rutinfärgningar, olika specialfärgningar utföras, såsom immunhistokemiska reaktioner med antikroppar mot virus. Molekylärbiologiska tekniker kan också tillämpas.

OBS! Om misstanke på prionsjukdom föreligger kontaktas neuropatologiskt laboratorium.

10. Hårsäcksbiopsi och Cornea-imprint

Se rabiesavsnittet