Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Huvudartikel: Referensmetodik:Infektioner i mag-tarm

---

Smittämnet

Helicobacter pylori är spiralformade, mikroaeroba, gramnegativa stavar med en till flera unipolära flageller. Bakterien isolerades första gången från human mag¬slemhinna 1982 och namngavs initialt Campylobacter pyloridis. Sedan 1989 utgör Helicobacter ett eget genus som inkluderar ca 25 species, där nästan alla djurarter som undersökts verkar ha sin egen Helicobacter. Endast H. pylori är associerad med gastro-duodenal sjukdom hos människa.

Patogenes och patofysiologi

Kända virulensmekanismer hos bakterien är motilitet i magsäckens slemlager, vidhäftning till epitelceller, ett vakuoliserande cytotoxin (vacA) och Cag-pato-genicitetsön, inkluderande genen cagA som kan betraktas som en markör för hela patogenicitetsön.

Typ I-stammar, som är cagA-positiva och uttrycker cyto-toxinet, är associerade med gastro-duodenal sjukdom i högre grad än typ II-stammar, som saknar cagA och ej uttrycker toxinet. Infektionen sker vanligen tidigt i livet och är i de flesta fall livslång. Bakterien orsakar inflammation, gastrit, vilket efter långvarig infektion kan leda till peptiska sår. H. pylori-infektion kan även leda till kronisk atrofisk gastrit, som kan vara ett förstadium till magcancer. Sedan 1994 är bakterien klassificerad som en s.k. klass I carcinogen. Intressant är att bakterien också tycks skydda mot cancer i övre delen av mag-säcken och nedre esofagus.

Symtom och klinisk bild

Det finns ett starkt samband mellan peptiska sår i duodenum och H. pylori-infektion. Vid ventrikelsår är endast 70 % associerade med H. pylori. Endast en liten andel (ca 10 %) av alla infekterade individer utvecklar peptiska sår eller cancer. Det finns inget samband mellan dyspepsi och H. pylori. Standard-behandling med s.k. syrahämmare och 2 antibiotika förhindrar återfall av peptiska sår. Infektionen har mycket liten tendens till självläkning. Det finns inga belägg för att behandling ger förbättring av symtom vid dyspepsi utan sår, s.k. funktionell dyspepsi.

Provtagning och Transport

Transport inom 48 tim i speciellt transportmedium t.ex. (Portagerm).

Allmänt

H. pylori växer långsamt, varför selektiva substrat med antibiotika kan vara lämpliga för primärodling. Bakterien växer bäst vid 37 C i mikroaerofil miljö, vanligen 5 % O2 och 10 % CO2.

Referensmetodik

Referenssubstrat

Selektiv Campylobacter-agar med blod [[[Bilaga 1]].1.9] används för primärodling av biopsimaterial. För renspridning används oselektiva näringsrika agarplattor, t.ex. Columbia agar, Mueller-Hinton agar, Wilkins-Chalgren agar.

Isolering

Biopsimaterial från magsäck eller tolvfingertarm homogeniseras i frysmedium. Provmaterial förs över till agarplattan och stryks ut med steril ögla, varefter sekundärstryk görs.

Plattan inkuberas mikroaerofilt i 37 C i 2-3 dygn. Lämplig atmosfär kan uppnås genom inkubering i 5 % O2 och 10 % CO2 eller genom kommersiella gasgenere¬rande kits. Om ingen växt detekterats efter 7 dygn är provet negativt.

Identifiering och minimikriterier

H. pylori-kolonier är små och gråaktiga. Misstänkta kolonier sprids om på ny icke selektiv agarplatta och identifieras med mikroskopi och biokemiska test.

Helicobacter är gramnegativa, böjda stavar med ”måsvingeutseende”. De kan även uppträda som korta stavar, hästskoformer eller kockoida stavar. Helicobacter är oxidas- och katalaspositiva, samt mycket snabbt ureaspositiva. Med dessa kriterier uppfyllda kan isolat från människa anses identifierat som H. pylori.

Alternativ diagnostik

Förutom odling kan man även utföra histologisk undersökning av biopsimaterial, samt icke-invasiva tester: urea utandningstest, och serologi med immuno-blot, ELISA och snabbtest för blod/serum. Svårighet att odla och den spridda distributionen av bakterier i vävnaden gör invasiva tester mindre känsliga. Den kockoida formen är ej odlingsbar med dagens metodik. Direkt detektion från biopsimaterial med PCR används ej rutinmässigt. Snabbtest för feces finns på marknaden och utvärderas i den kliniska situationen

Resistensutveckling och resistensbestämning

Resistensbestämning med E-test eller agarspädning rekommenderas efter miss-lyckad behandling. Kombinationsbehandling med protonpumpshämmare (PPI) och två antibiotika används idag och vanligaste alternativet i Sverige är PPI, kla¬ritromycin och metronidazol. Resistens mot klaritromycin är ännu ovanligt i Skandinavien (2-4 %), men kan komma att öka med ökad användning av preparatet. Metronidazolresistensen ligger på 10-40 %. Resistens mot amoxycillin förekommer i enstaka fall utanför Skandinavien och tetracyklinresistens är mycket sällsynt (se RAF’s hemsida).

Epidemiologisk typning

H. pylori-isolat från olika individer skiljer sig i princip alltid åt med vanliga molekylärbiologiska fingerprintmetoder. Etablerade typningsmetoder saknas idag.

Kvalitetskontroll

• Referensstam
  • H. pylori NCTC 11637 (CCUG 17874)

Svarsrutiner

Fynd av bakterier som odlingsmässigt, morfologiskt och biokemiskt överens-stämmer med H. pylori besvaras som ”Växt av H. pylori”.

Laboratorierapportering

H. pylori rapporteras ej enligt smittskyddslagen

REFERENSER

Dunn BE, Cohen H, Blaser JM. Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev 1997;10:720-741.

Enroth H. Läkartidningen. 2000:3 sid 150-3. Helicobacter pylori - upptäckten som står sig in i det nya millenniet. Både bra och dåliga bakterier i magen?

European Helicobacter Pylori Study Group (www.helicobacter.org)

Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF); (www.srga.org)