Infektioner i normalt sterila områden

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

---

Infektioner i normalt sterila områden (För infektioner i CNS hänvisas till I 9.)

Septisk bursit (M71.0, M71.1)

Infektioner i bursor (slemsäck) vid knä och armbåge orsakas av ett långvarigt tryck i kombination med uttöjning av huden och ytliga skador, vilket medger invasion av hudbakterier. Omkringliggande mjukvävnad kan bli kraftigt inflammerad och imponerar som en cellulit. Leden blir sällan engagerad. Vid odling av bursapunktat framodlas i regel Staphylococcus aureus. Streptokocker är mindre vanligt förekommande och gramnegativa stavar är sällsynta.

Septisk artrit (M00.-)

Septisk eller infektiös artrit är en allvarlig, i regel akut debuterande ledsjukdom som orsakar rörelsesmärta, svullnad och feber. Redan inom några timmar efter bakterieinvasion av leden påverkas synovialmembranet och ledbrosket. Snabbt insatt behandling krävs för att förhindra bestående skador med funktionshinder.

Diagnosen ställs på anamnes, fysikalisk undersökning, röntgen, scintigrafi och mikroskopi samt odling av ledpunktat.

Lokalisation och spridningsvägar: Vid bakteriell genes engageras i regel en led (monoartrit), men även polyartrit förekommer exempelvis vid den septiska formen av gonokockartrit. Polyartit är vanlig vid viral etiologi. I majoriteten av fall kommer smittämnet till leden via blodbanan. Penetrerande trauma eller nålstick vid kortisoninjektion kan dock vara inträdesport. Hos barn mindre än ett år sprids infektionen från en osteomyelitisk härd, som är primärt fokus, till det synoviala rummet via de kapillärer som perforerar epifysplattan och som senare stängs.

Infektionen drabbar oftast stora leder såsom knä och höft. Medan barn ibland får infektioner i fot- eller armbågsled, förekommer hos vuxna artriter i sternoklavikular-, axel- eller sakroiliakaleder, men i sällsynta fall även finger- och handleder.

Predisponerande faktorer är kroniska inflammatoriska ledsjukdomar, intravenöst missbruk, diabetes och medicinering med steroider. Ett mindre trauma mot den aktuella leden föregår ofta insjuknandet. Individer med HLA-B27 löper kraftigt ökad risk för postinfektiös artrit efter tarminfektion med Salmonella, Shigella, Campylobacter eller Yersinia. Postinfektiös artrit förekommer också efter infektion med Chlamydia trachomatis, mer sällan efter C. pneumoniae. Artrit i samband med borreliainfektion är vanlig i Nordamerika men inte i Europa, sannolikt p.g.a. att det rör sig om olika Borrelia spp.

Bakterieflora: Infektionsagens varierar starkt med ålder. Hos spädbarn (<1 mån) förekommer infektioner med Enterobacteriaceae spp, GBS och Staphylococcus aureus. Den tidigare dominansen av Haemophilus influenzae typ b i åldersgruppen < 2 år har minskat efter införandet av vaccination. Haemophilus-artriter förekommer knappast hos yngre vuxna men ses någon gång hos äldre människor. Bland individer > 2 år ses en kraftig dominans av Staphylococcus aureus.

Streptokocker (Grupp A, B, C resp. G, alfastreptokocker och Streptococcus milleri-gruppen) är näst vanligaste artritagens inom alla åldersgrupper. Kingella kingae är vanligt agens vid septisk artrit och diskit hos barn. Symtombilden är i regel mer långdragen och stillsam än för ovan angivna agens och leder tankarna till virusetiologi eller postinfektiös artrit, men mer akuta septiska förlopp finns också beskrivna.

Hos nedkomna individer förekommer gramnegativa infektioner, ofta med dålig prognos. Pseudomonas aeruginosa är dominerande agens bland intravenösa missbrukare. Brucella spp kan ge septisk artrit: se speciell del. Neisseria gonorrhoeae är idag en raritet som artritagens. Vid monoartrit kan bakterien odlas från leden, vilket inte är fallet vid den septiska polyartritformen. Där kan man istället isolera bakterien från blod eller någon av de talrika papulovesikulära hudlesionerna, som påminner om utslaget vid disseminerad meningokocksjukdom.

Övriga infektiösa artriter (M01*)

Primär artrit orsakad av meningokocker, Mycoplasma pneumoniae, mykobakterier och svamp är ovanliga men förekommer ibland.

Artrit med viral etiologi drabbar ofta flera leder och ger en inflammatorisk reaktion utan suppuration.Kardinalsymtomet är artralgi. Ledsvullnaden är i regel måttlig. Hudutslag förekommer ofta parallellt.

Medan artrit orsakad av mässling huvudsakligen drabbar pojkar gäller att rubellaartrit drabbar flickor. Den senare kan uppträda efter vaccination. Upp till 1/3 av kvinnor som vaccineras i vuxen ålder drabbas av artralgi som kvarstår > 1år. Vid erythema infectiosum (humant parvovirus B19) förekommer ledsymtom i låg frekvens hos barn. 60 % av vuxna däremot får artrit som kan kvarstå i > 2 månader. Positiv reumaserologi (Reumatoid faktor) förekommer ofta parallellt med parvo B19-infektion.

Vid hepatit B-associerad artrit föregås ikterus av ledsymtom och hudutslag. Annan vanlig etiologi till viral artrit är gruppen Alphavirus, i Sverige representerad av Ockelbosjukan.

Ovanliga artritagens är Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr, Coxsackie B, Varicella och Herpes simplex typ 1.

Osteomyelit (M86.-)

Lokalisation och spridningsvägar: Akut osteomyelit är en infektiös process som kan drabba alla typer av ben. Vid infektion i metafysen på långa rörben liksom vid osteomyelit i kotpelaren är smittvägen hematogen. En disseminerad form med engagemang av flera ben förekommer i ca 15 %. Vid hematogen osteomyelit hos den växande individen startar infektionen i sinusoidala vener. Genom att epifys-plattan har en från leden separerad kärlförsörjning hindras spridning intraartikulärt utom hos barn < 1år (se Septisk artrit). Infektionen vandrar istället lateralt och bryter småningom igenom kortex för att sedan lyfta upp den luckra periostala vävnaden och ge sig tillkänna som en subperiostal svullnad/abscessbildning. Detta är mindre uttalat hos den vuxna individen eftersom benhinnan då är fastare förankrad mot kortex. Den purulenta processen bidrar till nedbrytning av benvävnad, som visserligen kan nybildas, men där sekvestrering av benbitar överväger i det obehandlade skedet.

Predisponerande faktorer: En vanlig form av osteomyelit är den typ som utifrån eroderar periostet från en pågående mjukdelsinfektion i foten hos diabetiker och andra patienter med nedsatt perifer cirkulation. Att trycksår inte svarar på behandling kan bero på infektion i underliggande ben. Öppna frakturer och thorax-, oral- resp. neurokirurgi predisponerar också för osteomyelit.

Symtom: Akut osteomyelit hos barn börjar med hög feber och allmän påverkan samt vägran att stödja på den afficierade extremiteten. I status noteras ömhet och lokal svullnad. Vuxna har i regel mindre uttalade symtom men anger smärta och feber ibland sedan flera veckor.

Kronisk osteomyelit saknar ofta akuta infektionstecken men kan bli mycket långdragen. Det finns patienter som kan vittna om åtskilliga decenniers lidande med bensekvestrering och fistelbildning efter exempelvis penetrerande trauma, skott-skador och genomgången TBC.

Bakterieflora: Den hematogena formen av osteomyelit orsakas i regel av en bakteriestam medan blandinfektioner förekommer vid övriga former. Staphylococcus aureus dominerar för alla typer av osteomyelit. Enterobacteriaceae spp förekommer också som ensamt agens liksom Brucella spp. Under senare år har Serratia och Stenotrophomonas spp dykt upp som agens vid osteomyelit. Pseudomonas aeruginosa är en känd patogen vid osteomyelit hos intravenösa missbrukare. Koagulasnegativa stafylokocker är vanligaste agens efter elektiv kirurgi, exempelvis infektioner i sternum efter öppnande av thorax.

Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus och Clostridium spp förekommer ibland som ensamt agens men oftare vid blandinfektion tillsammans med ovannämnda arter inklusive enterokocker och streptokocker vid diabe¬tes och dekubitusutlöst osteomyelit.

Specifika agens förekommer vid djurbett (Pasteurella multocida) liksom vid vissa infektioner utgående från sinus resp. nedre luftvägar; Actinomyces spp och Eikenella corrodens respekterar dåligt anatomiska gränser och kan ge infektioner i revben och ansiktsskelett.

Infektioner efter proteser/implantat (T84.5, 84.6, 84.7)

Utbyte av deformerade leder med inerta metallimplantat har blivit en vetenskapsgren inom den rekonstruktiva kirurgin med krav bl.a. på ny kunskap inom infektionslära. Mindre än 1 % av höft- och knäledsimplantaten råkar ut för tidiga (inom 45 dagar) eller sena infektioner med betydande lidande för patienten och stora kostnader för sjukvården. Liknande problematik återfinns inom andra kirurgiska discipliner, exempelvis vid inlägg av icke kroppsursprunglig kärlgraft, hjärtklaff och pacemaker.

Symtomen vid sen ortopedisk protesinfektion är en långdragen successivt ökande belastningssmärta av den afficierade leden med låggradig eller ingen feber. Infektion av kärlgraft har ofta ett betydligt mer dramatiskt förlopp med allmänpåverkan, septisk feber och i värsta fall cirkulatorisk kollaps vid suturinsufficiens.

Bakterieflora: Implantatet kan bli kontaminerat vid det primära ingreppet av bakterier från den egna huden eller via luftburen- alt kontaktsmitta från operationslaget. Det anses att ca 2/3 av protesinfektionerna uppstår på detta sätt. Koagulasnegativa stafylokocker är den vanligast förekommande etiologin (se också avsnittet CAPD). Corynebacterium spp, Propionibacterium acnes, Bacillus spp och alfastreptokocker förekommer också som peroperativ kontamination. Perioperativ antibiotikaprofylax är obligat men de vanligast använda medlen, isoxazolylpenicilliner resp. cefalosporiner har inte fullständig täckning på den kontaminerande floran.

Oberoende av ursprung kan en senare bakteriemi ge ett nedslag i det locus minoris resistentiae som implantatet utgör. Det kan ske flera år efter operationen. Hudinfektioner kan ge protesinfektioner med Staphylococcus aureus och betahemolyserande streptokocker liksom septisk spridning av Pasteurella multocida efter djurbett. Vid manipulationer av gingiva i samband med tandläkarbesök kan bakte¬riemi med alfastreptokocker vara aktuellt. Övre urinvägsinfektioner och byte av kateter-a-demeure har associerats med gramnegativt nedslag. Inflammation i tarmvägg, som vid divertikulit, och operativa ingrepp i magtarmkanalen kan ge infektioner med Enterobacteriaceae spp, enterokocker och anaeroba bakterier.