Listeria monocytogenes-hud och mjukdelar/CNS

Huvudartikel

---

Till innehållsförteckningen Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

och

förgreningssidan Listeria monocytogenes som listar artiklar om Listerios.

---

Listeria monocytogenes

Smittämnet

Listeria monocytogenes ger som enda species i genus Listeria infektion hos människa. Den beskrevs sannolikt första gången 1911 av veterinären professor Gustav Hülphers i Stockholm som isolerade den från kanin. Dessa uppvisar vid infektion en kraftig ökning av antalet monocyter, varav namnet.

Listeria är grampositiva, icke sporbildande, icke förgrenade, fakultativt anaeroba små stavar. Typiska egenskaper är rörlighet vid 20-25 °C och tillväxt i kylskåpstemperatur.

Patogenes och patofysiologi

Trots att risken för listeriasmitta är stor inträffar invasiv listerios sällan. L. monocytogenes är en invasiv intracellulär patogen. Överföring via livsmedel kräver penetration av tarmslemhinnan. Bakterien kan replikeras i fagocyter och i Peyer´s plaque. Resistens mot listeriainfektion är mycket beroende av cellmedierad immunitet. Detta förklarar också varför risken är störst hos immunsupprimerade och under graviditet. AIDS-patienter utgör en substantiell riskgrupp. Intrauterin infektion sker sannolikt genom placentär transmission. Även immunkompetenta personer kan insjukna i listerios.

Symtom och klinisk bild

Listerios är en allvarlig sjukdom som kan ge septikemi eller meningit främst hos nyfödda och immunsupprimerade vuxna. Begränsade hudinfektioner har iakttagits hos veterinärer och bönder som hanterat aborterade kalvar och fjäderfä. Nyligen har L. monocytogenes identifierats som orsak till livsmedelsburen febril gastroenterit. Inkubationstiden kan variera från 1 till 90 dygn.

En genomgång av listerios på Island under en 23-årsperiod visade en incidens på 6,9 per million. Mortaliteten var 33 % vid invasiv sjukdom.

En analys av 144 fall anmälda till SMI under perioden 1992-1996 gav vid handen att 57 personer hade kroniska underliggande sjukdomar såsom malignitet, genomgången njurtransplantation, diabetes eller hjärt- kärlsjukdomar. Etylmissbruk upp-gavs för 8. Trettioåtta patienter anmäldes avlidna i samband med sin listeriainfektion samtliga med någon underliggande grundsjukdom. Tjugotvå tillfällen av infektion under graviditet och/eller neonatal listerios anmäldes under perioden. Det framgick att 4 infektioner hade lett till intrauterin fosterdöd. Många gravidae erfar sannolikt endast en övergående influensaliknande bild som tidsmässigt hänger samman med bakteriemin. Vid neonatal listerios brukar man skilja på tidig infektion där infektionen ofta skett intauterint och sen neonatal listerios som debuterar flera dagar upp till veckor efter förlossningen ofta som meningit och kan orsakas av smitta vid passagen genom förlossningskanalen. Även nosokomial smitta finns beskriven.

Diarrésymtom har förekommit. Den långa inkubationstiden upp till 30 dagar tillsammans med förekomst av Listeria hos asymtomatiska bärare komplicerar tolkningen av ev. fecesdiagnostik. I en studie från 1972 återfanns Listeria i odling från feces hos 4,8 % friska slakteriarbetare, 1,2 % vuxna sjukhuspatienter, 1 % av patienter med diarre´ och hos 26 % av kontakter till listeriospatienter.

Penicillin och ampicillin ev. i kombination med gentamicin ger god sjukdomsläkning. Full utläkning kan också ske vid intrauterin infektion.

Epidemiologi

L. monocytogenes kan betraktas som en zoonos och har isolerats från jord, vatten och även ur feces från många djurslag. Under femårsperioden 1992-1996 anmäldes 187 personer och under följande femårsperiod 226 fall till SMI.

Listeria är en betydelsefull livsmedelsburen patogen. Överföring via livsmedel beskrevs första gången 1981 i Kanada med cole slaw (hackad vitkålsallad), sannolikt smittad genom fekalt förorenat vatten. Den mesta smittan sker via produkter gjorda på opasteuriserad mjölk. Färskost har beskrivits som källa i många epidemier: Kalifornien 1985 (142 fall med 48 döda varav 30 foster/nyfödda), Vaud i Schweiz 1983-87 (ca 100 fall). I Finland 1998-99 spreds smittan med smör (18 fall varav 4 döda). Även köttprodukter som paté (Storbritannien 1989-1990 med ca 300 fall) och gristunga i gelé (1992 Frankrike och 279 fall) har beskrivits liksom vacuumförpackad regnbågslax från Värmland med 9 insjuknade. Gemensamt för dessa födoämnen är att de förtärs utan vidare värmebehandling.

Provtagning och transport

Provtagning sker enligt tidigare beskrivna rutiner. Vid septisk sjukdomsbild tas prov från blod och likvor.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

L. monocytogenes isoleras vanligen från blod, likvor och amnionvätska. Provtagning kan också övervägas från obduktionsmaterial och cervix. Vanlig fecesodling är suboptimal för isolering av L. monocytogenes.

Referensmetodik

Referensubstrat

• Vanlig blodagar.

Isolering från livsmedel och icke sterila lokaler kräver selektiva substrat och ev. anrikning vid kylskåpstemperatur. Detta förfarande behandlas inte i denna bok.

Isolering

L. monocytogenes växer ut vid 37 °C i luft inom 2 dagar.

Identifiering och minimikriterier

L. monocytogenes ger betahemolys på blodagar. CAMP-test är positiv på fårblod.

Misstänkta isolat identifieras enligt de kriterier som ges under avsnittet om identifiering av grampositiva stavar i rutindiagnostik.

Listeria är eskulinpositiva vilket tillsammans med den mikroskopiska likheten kan förorsaka förväxling med enterokocker.

Alternativ diagnostik

saknas.

Resistensbestämning och resistensutveckling

Penicillin-binding protein 3 är måltavla för betalaktamantibiotika hos Listeria vilket förklarar att penicilliner och imipenem är särskilt verksamma vid listerios medan monobaktamer och cefalosporiner binder dåligt och följaktligen är mindre aktiva.

Epidemiologisk typning

För att fastställa samband mellan livsmedel och sjukdom är det av vikt att isolerade stammar kommer till typning. Karakterisering omfattar molekylärbiologisk typning och serotypning. Under 1970- och 80-talen dominerade serogrupp 4 medan serogrupp ½ och 4 fördelade sig ungefär lika under 90-talet. Elva serotyper har beskrivits. Endast ett fåtal har dock beskrivits vid epidemier varför serotypning har begränsat värde.

Kvalitetskontroll

• Referensstam: Listeria monocytogenes, ATCC 15313.

Svarsrutiner

Växt av/Ingen växt av Listeria monocytogenes.

Laboratorierapportering

Invasiv Listerios är anmälningspliktig enligt Smittskyddsförordningen (2004:255) under anmälningspliktiga sjukdomar utöver allmänfarliga sjukdomar. Listeria skall smittspåras.

REFERENSER

• Arneborn Malin. Listerios i Sverige 1992-1996. Smittskydd. 1997;3:91-92.

• Ekelund H., Laurell G., Melander S., Olding L., and Vahlquist B. Listeria infection in the foetus and the newborn. A clinical, pathological and epidemiological study. Acta Ped. 1962; 51:698-711.

• Hjaltested E.KR., Gudmundsdottir S., Jonsdottir K., et al. Listeriosis in Iceland, 1978-2000: A description of cases and molecular epidemiology. Scand J Infect Dis. 2002;34:735-741.
• Schuchat A., Swaminathan B., et Broome C.V. Epidemiology of human listeriosis. Clin Microbiol Rev. 1991; 4:169-183.

Listeria monocytogenes

Smittämnet

Listeria monocytogenes ger som enda species inom genus Listeria infektion hos människa. Bakterien beskrevs sannolikt första gången 1911 av veterinären professor ’Gustav Hülphers’ i Stockholm som isolerade den från kanin, som vid infektion uppvisar ett kraftigt immunsvar med typisk ökning av antalet monocyter. Detta fick tjäna som underlag för bakterienamnet. Listeria sp. är grampositiva, icke sporbildande, icke förgrenade, fakultativt anaeroba små stavar. Trots att bakterierna inte är sporbildande har de stor motståndskraft mot uttorkning, värme och kyla. Typiska egenskaper är rörlighet vid 20-25 °C och tillväxt i kylskåpstemperatur. Bakterien återfinns främst i livsmedel men har också isolerats från olika typer av miljöer såsom jord, där den kan betraktas som en saprofyt, och från olika djurslag, både vilda och domesticerade. Listeriainfektion betraktas som en zoonos.

Patogenes och patofysiologi

Incidensen av listeriainfektion är låg i Sverige vilket kan förklaras av att immunkompetenta sällan utvecklar symtom. Bakterierna har förmågan att penetrera tarmslemhinnan och därvid orsaka invasiv sjukdom. Penetrationen av tarmslemhinnan sker med hjälp av det bakteriella proteinet internalin som sitter på ytan på bakterien och som specifikt interagerar med humant E-cadherin på epitelcellsväggen. Det humana adhesionsproteinet finns även i de epitelceller som normalt svarar för upprätthållandet av blod-hjärnbarriären. Bakterien replikerar i fagocyter och i Peyer´s plaque. Resistens mot listeriainfektion är beroende av en fungerande cellmedierad immunitet. Detta förklarar också varför risken för listeriainfektion är störst hos immunsupprimerade och gravida. AIDS-patienter utgör en annan riskgrupp. Infektion hos foster sker sannolikt genom överföring via placenta.

Symtom och klinisk bild

Listeriainfektion drabbar främst nyfödda och immunsupprimerade vuxna. Flest fall ses hos personer över 65 år. Sjukdomen yttrar sig som septikemi eller meningit. Begränsade hudinfektioner har iakttagits hos veterinärer och bönder som hanterat aborterade kalvar och fjäderfä. Nyligen har L. monocytogenes identifierats som orsak till livsmedelsburen febril gastroenterit. Inkubationstiden är ungefär 30 dagar men varierar från 1 till 90 dygn.

Neonatal listeriainfektion uppträder som tidig infektion där smittan överförts intrauterint. Sen neonatal listeriainfektion uppträder dagar upp till veckor efter förlossningen, ofta som meningit ochorsakas av smitta vid passagen genom förlossningskanalen. Även vårdrelaterad smitta finns beskriven.

Bensylpenicillin eller ampicillin i kombination med aminoglykosid är gängse effektiv behandling vid listeriainfektion.

Epidemiologi

Listeriainfektion drabbar framförallt äldre personer och personer med nedsatt immunförsvar som till exempel svårt cancersjuka. Gravida kvinnor och deras foster utgör också en viktig riskgrupp och Livsmedelsverket ger råd om kost till gravida kvinnor sedan början på 90-talet. Antalet gravida kvinnor eller nyfödda barn med listeriainfektion har minskat sedan 90-talet och under senare år har 1-2 gravida kvinnor/nyfödda barn rapporterats med infektionen (med undantag för 2007 med fem rapporterade fall hos gravida och 2010 med sju rapporterade fall hos gravida). Då totalantalet listeriafall har ökat sedan 90-talet är det viktigt att analysera hur andelen fall hos gravida har förändrats över tid.

Listeria är en betydelsefull livsmedelsburen patogen. Överföring via livsmedel beskrevs första gången 1981 i Kanada med coleslaw (hackad vitkålsallad), sannolikt smittad genom fekalt förorenat vatten. I Sverige anses kallrökta och gravade fiskprodukter vara den mest betydelsefulla smittkällan. Listeriautbrott är ovanligt i Sverige och de flesta fallen är sporadiska. I ett utbrott 1994-1995 med nio fall kunde sex fall kopplas samman med gravad lax som fanns kvar i ett kylskåp. Sommaren 2001 insjuknade ett 30-tal personer efter att ha ätit ost, som tillverkats på en bondgård. På ett sjukhus i Norge inträffade 2007 ett utbrott med 17 fall varav tre personer avled. Smittkällan i utbrottet var en pastöriserad camembertost som innehöll extremt höga halter av listeriabakterier. År 2008 inträffade ett stort utbrott i Kanada med 57 fall varav 23 avled. Utbrottet orsakades av kontaminerade ”ready-to-eat” köttprodukter från ett av landets största livsmedelsproducenter. Gemensamt för dessa födoämnen är att de förtärs utan vidare värmebehandling. USA hade under 2011 ett stort Listeria-utbrott som sträckte sig över 28 delstater. Utbrottet orsakades av cantaloupmeloner. Totalt dog 30 personer i utbrottet vilket är det värsta livsmedelsburna utbrottet sedan CDC (Center of Disease Prevention and Control) startade räknat i antalet dödsfall.

I Sverige rapporteras 50-60 fall av listeriainfektion årligen men incidensen har ökat sedan 1997. År 2011 var 89 % över 60 år och åldersgruppen över 80 år var den vanligaste med 38 % av samtliga fall. Ungefär en tredjedel av listeriainfekterade avlider och för majoriteten sker detta inom en månad efter insjuknings- eller provtagningsdatum. Det är dock svårt att säga vilken roll listeriainfektionen spelar eftersom de flesta av patienterna led av svåra bakomliggande sjukdomar.

Provtagning och transport

Provtagning sker enligt allmänna rutiner beskrivna i artikeln [[]]. Vid septisk sjukdomsbild tas prov från blod och cerebrospinalvätska (Csv).

Laboratoriediagnostik

Allmänt

L. monocytogenes isoleras vanligen från blod, Csv och amnionvätska. Provtagning kan också övervägas från cervix och i förekommande fall från obduktionsmaterial. Vanlig fecesodling är suboptimal för isolering av L. monocytogenes.

Referensmetodik

Referensubstrat

Vanlig blodagar. Isolering från livsmedel och icke sterila lokaler kräver selektiva substrat och ev. anrikning vid kylskåpstemperatur. Detta förfarande behandlas inte i denna bok.

Isolering

L. monocytogenes växer ut vid 37 °C i luft inom 2 dagar.

Identifiering och minimikriterier

L. monocytogenes ger betahemolys på blodagar. CAMP-test är positiv på fårblod. Misstänkta isolat identifieras enligt de kriterier som ges under avsnittet om identifiering av grampositiva stavar i rutindiagnostik. Listeria är eskulinpositiva vilket tillsammans med den mikroskopiska likheten kan förorsaka förväxling med enterokocker.

Övrig diagnostik

Saknas.

Resistensbestämning och resistensutveckling

Minst åtta penicillinbindande proteiner (PBP) har identifierats hos Listeria med främst penicillin binding protein 3 som måltavla för betalaktamantibiotika. Detta förklarar varför penicilliner och imipenem är särskilt verksamma vid listeriainfektion, medan monobetalaktamer och cefalosporiner binder dåligt och följaktligen är mindre aktiva.

Epidemiologisk typning

För att kartlägga smittspridning från livsmedel till människa är det viktigt att isolerade stammar typas. Klassisk serotypning med agglutination görs för att identifiera H- och O-antigen (flagellproteiner oche lipopolysackarider i cellväggen). Av hittills 14 identifierade serotyper är det fyra typer (1/2a, 1/2b, 1/2c och 4b) som orsakar (95-99 %) av de kliniska fallen . Serotypning har därför ett mycket begränsat värde vid smittspårning och kartläggning av smittvägar vid utbrott. I Sverige är den vanligaste serotypen 1/2a både som fynd hos människa och på livsmedel. Internationellt är 4b den vanligaste typen hos människa.

Molekylär serotypningsstrategi har utvecklats som alternativ till konventionell serotypning. Metoden identifierar med hjälp av en multiplex-PCR fem olika serogruppsspecifika regioner. I denna PCR ingår även identifikation av L. monocytogenes. De molekylära serogrupperna som identifieras är (serotyper inom parentes är mycket ovanliga):

• IIa som motsvarar 1/2a (och 3a)
• IIb som motsvarar 1/2b, (3b och 7)
• IIc som motsvarar 1/2c (och 3c)
• IVa som motsvarar 4a och 4c
• IVb som motsvarar 4b, (4ab, 4d och 4e)

Serotypning ska ses som ett första steg i karaktäriseringen av isolaten och är ett för trubbigt redskap för att användas i utbrotts- eller smittspåringssyfte. För detta används i stället PFGE (pulsfältsgelelektrofores), som är en mycket mer differentierande teknik. SMI planerar att med jämnåriga intervall genomföra insamlingsstudier för karaktärisering och övervakning av cirkulerande listeriabakterier.

Kvalitetskontroll

Referensstam: Listeria monocytogenes, ATCC 15313.

Svarsrutiner

Växt av/Ingen växt av Listeria monocytogenes.

Laboratorierapportering

Invasiv Listeriainfektion är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen (2004:168) . Listeria ska smittspåras.

REFERENSER

• Arneborn Malin. Listeriainfektion i Sverige 1992-1996. Smittskydd. 1997;3:91-92.
• Ekelund H., Laurell G., Melander S., Olding L., and Vahlquist B. Listeria infection in the foetus and the newborn. A clinical, pathological and epidemiological study. Acta Ped. 1962; 51:698-711.
• Hjaltested E.KR., Gudmundsdottir S., Jonsdottir K., et al. Listeriosis in Iceland, 1978-2000: A description of cases and molecular epidemiology. Scand J Infect Dis. 2002;34:735-741.
• Schuchat A., Swaminathan B., et Broome C.V. Epidemiology of human listeriainfektionis. Clin Microbiol Rev. 1991; 4:169-183.
• Kérouanton A, Marault M, Petit L, Grout J, Dao TT and Brisabois A. Evaluation of a multiplex PCR assay as an alternative method for Listeria monocytogenes serotyping. Microbiol Methods. 2010 Feb;80(2):134-7. Epub 2009 Dec 1.