Neisseria meningitidis (CNS)
Huvudartikel
Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet
och
förgreningssidan Neisseria meningitidis
NEISSERIA MENINGITIDIS
Smittämnet Neisseria meningitidis är en aerob gramnegativ kock. Bakterien har en polysackaridkapsel vars kemiska struktur bildar basen för serogruppering i A, B, C, D, X, Y, Z, W-l35, 29E, H, 1, K och L. Invasiv sjukdom, som meningit och sepsis/bakteriemi orsakas oftast av serogrupp A, B, C och Y hos för övrigt friska personer, medan andra serogrupper signalerar möjlig defekt i infektionsförsvaret. Cellväggen är uppbyggd som hos andra gramnegativa bakterier men har två olika porinsystem (grund för serotypning och serosubtypning) och osedvanligt potent ochleller mycket endotoxin (flera typer finns). Detta medverkar till käriskada med blödningar (peteckier, eckymoser), chock och ev död.
En utveckling mot nedsatt känslighet för vissa antibiotika har noterats på laboratoriema. Under 1995 var 7% av invasiva stammar ej fullt känsliga för PcG (MIC över 0,10 mgIL) medan ciprofloxacin och rifampicin gav låga MIC-värden. Någon klinisk behandlingssvikt har ännu ej konstaterats till följd av nedsatt PcG-känslighet.
Neisseria meningitidis kräver rika substrat och fuktig miljö med 5% koldioxid för tillväxt.
Sjukdomsbild Meningokocker är strikt humanpatogena och utgör en del av den nomiala bakteriefloran i svalg/övre luftvägar. Bärarfrekvensen varierar med ålder, årstid och population. 1 en normalbefolkning kan den uppskattningsvis ligga mellan 10-30%. Bärarfrekvensen av meningokocker som ger invasiv sjukdom är emellertid betydligt lägre i samhället och ligger runt 1%. Lokala infektioner i luftvägarna (sinuit, mediaotit, konjunktivit, faryngit, pneumoni) kan i låg frekvens tillskrivas meningokocker.
Meningit uppstår oftast efter hematogen spridning från en primärinfektion (med eller utan symtom) i de övre luftvägama. Patienter med tecken på både meningit och sepsis/bakteriemi är därför vanligt. Invasiv meningokocksjukdom är livshotande främst p g a den septiska chocken.
Meningiter kan också leda till död genom t ex hjärnödem och nedsatt cirkulation till vitala delar av CNS, men ger oftare permanenta neurologiska och psykiska skador.
Det är utomordentligt viktigt att personer med misstänkt meningitlsepsis snabbt kommer under rätt behandling, vilken inkluderar korrekt parenteralt antibiotikum. Snabb och optimal diagnostik och prompt information från laboratorium till behandlande läkare ingår som viktiga delar i handläggningen av dessa patienter. Trots all till buds stående modern sjukvård har sjukdomen för närvarande en mortalitet på upp till 10%.
Diagnostik
Referensmetodik
Primärisolering Referenssubstrat se Referensmetodik - 1 8 Ovre luftvägsinfektioner, sid 105.
Odling av likvorprov beskrivs under Allmän del, Allmän bakteriologisk diagnostik sid 61.
Avläsning och identifiering a) Presumtiv diagnos: N. meningitidis växer fram relativt långsamt. 1 typiska fall tar det 12-24 timmar för kolonier att utvecklas på GC-mediet. De är ofärgade, klara till lätt opalescenta, kupolformade, med jämn kant och är varken nedvuxna i agarmediet eller förskjutbara mot detta. Konsistensen är lätt krämig (äldre kolonier kan ha en seg karaktär). Karaktäistisk lukt saknas (jämför H. influenzae) eller är så diskret (antydd fränhet) att den diagnostiska användbarheten är marginell. Kolonimorfologiskt liknar N. meningitidis och H. influenzae varandra vid tidig avläsning av odlat likvorprov. Oxidastest på kolonimaterial ger en bra vägledning då N meningitidis är snabbt och kraftigt oxidaspositiv, medan oxidasreaktionen för H. influenzae kommer med viss fördröjning. Direktmikroskopi bör dock alltid göras från framväxt bakterie innan en preliminär diagnos av N. meningitidis i ett likvorprov sätts. N. lactamica ser ut som N. meningitidis men isoleras knappast från ett likvorprov
(publikationsfall) och diagnostiseras lätt med ONPG-test (positivt). Preliminärdiagnostiska krav är således växt av typiska, snabbt och kraftigt oxidaspositiva kolonier med karaktäristiska gramnegativa diplokocker vid direktmikroskopi. Verifierande speciesspecifik diagnostik utförs enligt nedan.
b) Slutlig verifiering: Minimikriterier för meningokocker är oxidaspositiva gramnegativa diplokocker som bryter ner glukos (dextros) och maltos, medan fruktos (levulos) och laktos ej påverkas. Dessa test kan utföras efter tillväxt av bakterien på diagnostiska medier (se Referensmetodik - 1 6 STD bilaga 3, sid 155) eller direkt på slammade bakterier från ett odlingsmedium, som gör att kolonierna är lätta att skörda (modifierat Kellogg’s medium, se Referensmetodik 1 6 - STD bilaga 9, sid 163) Kommersiellt tillgängliga test som api NH och raplD NH kan också användas. Ibland kan nedbrytning av maltos och/eller glukos vara svår att påvisa, och en uppenbar risk finns för feldiagnostik gentemot N. gonorrhoeae och andra Neisseriae species. Alternativt kan i sådana fall meningokocker verifieras med test för antigen eller genetiskt mönster.
Övrig bakteriediagnostik Se även under Allmän del avsnittet Allmän bakteriologisk diagnostik sid 61
Direktmikroskopi av likvorprov I ett klassiskt fall ses typiska gramnegativa diplokocker såväl extra- som intracellulärt i PMNL. De ses vid mikroskopi oftast i par, med utseende som de två halvorna av en kaffeböna. Diploformerna kan hålla sig relativt intakta även efter fagocytos av leukocyter i likvorprov.Vid ett kraftigt inflammatoriskt svar (dvs mycket PMNL och hög proteinkoncentration) kan det emellertid vara svårt att urskilja bakterierna. Akridinorangefärgning är därvid en stor tillgång och kan ersätta metylenblåfärgning för att leta efter bakterier och bedöma deras form. Observera att falskt negativ mikroskopi förekommer i 30-40% och att falskt positiva resultat kan rapporteras om färgning och/eller mikroskopisk bedömning ej är optimal. Direkt immunfluorescens är en relativt känslig metod (sensitivitet = 0,7) som kombinerar morfologi med specifiCitet. Bristen på kommersiellt tillgängliga bra konjugat gör att metoden kommit till för liten användning.
Antigendetektion i likvorprov Förutom den direkta IF-testen (se ovan) har bl a följande metoder använts: motströmselektrofores, latex- och co-agglutinationstest samt ELISA. Kommersiellt tillgängliga är latex- och co-agglutinationsreagens, som efter värmebehandling av likvorprov kan påvisa koncentrationer över 1 o- iO bakterier/mL inom ett par minuter. Sensitiviteten kan skattas ligga kring 0,6-0,7. Specificiteten är mycket hög förutsatt att kontroller används på ett korrekt sätt, så att fall med spontanagglutination kan upptäckas.
Nukleinsyrepåvisning i likvorprov För N. meningitidis har två områden av genomet amplifierats med PCRteknik, generna för dihydropteroate synthase respektive 16S rRNA. Den senare metoden är publicerad och utvärderad med en sensitivitet på 0,88 och specificitet på 1,00. Endast 5-10 jiL likvor åtgår för analysen.
Övrig odling - Från misstänkt ingångsport dvs svaig (ange att N. meningitidis eftersöks på remissen eftersom provet bl a måste utodlas på selektivt medium av typ GC-VCNT (se Referensmetodik 1 6 - STD bilaga 3, sid 155) för att diagnostik skall ge ett meningsfullt resultat) och/eller annan lokal i de övre luftvägarna (t ex mellanöra, sinus, nasofarynx, konjunktiva); -blodx2; - misstänkt septisk metastas (ledvätska, vätska från pleura, perikard etc).
Övrig bakteriepåvisning vid misstänkt invasiv sjukdom Direkt IF, men knappast gram- och metylenfärgning (kanske akridinorangefärgning) kan vara av värde på skrap från färska hudutslag av misstänkt utseende. Färskt eller paraffininbäddat obduktionsmaterial kan också undersökas på samma sätt. Serologi Serologisk undersökning av akut- och konvalescentserum med komplementbindningsreaktionen och ett batteri av värmebehandlade meningokocker kan i odlingsnegativa fall ge diagnosen N. meningitidis-infektion.
Resistensbestämning Se separat avsnitt sid 130 under Speciell del.
Då gränsvärden inom SIR-systemet ej fastslagits för N. meningitidis bestäms MIC (E-test) för antibiotika som är aktuella för behandling av patienter och bärare. Test avseende betalaktamasproduktion bör ingå.
Epidemiologisk typning Kliniskt mikrobiologiska laboratoriet, Regionsjukhuset, 701 85 Örebro, tel 019-15 15 20 (Per Olcén, Hans Fredlund) svarar för serogruppering, serotypning/subtypning, utvidgat antibiogram och kan i speciella utredningar utöka karaktäriseringen.
Referensstammar MC serogrupp A 21, Pl.nst, sulfakänslig; ATCC 13077 = CCUG 3269 MC serogrupp B 15 P1. 7,16, sulfaresistent; H 44/76 = CCUG 23101 MC serogrupp C 16 P1. 1, 7, sulfakänslig; 60E, Zollinger = CCUG 23109
Laboratorierapportering
[[ |Följ länken till SoS falldefinition]] Isolat av N. meningitidis från i normala fall steril lokal anmäls av laboratoriet enligt smittskyddslagen Samhälisfarliga sjukdomar 1.1 (SFS 1995:13 15) till SMI och länets smittskyddsläkare. Isolerad invasiv stam skickas för karaktärisering. Undersökningen bekostas av statliga medel via SMI.
Klinisk anmälningsplikt enligt smittskyddslagen föreligger för behandlande läkare
Symtomfri bärare av meningokocker anmäls ej. REFERENSER Huges JH, Biendenbach DJ, Erwin ME, Jones RN. E test as susceptibility test and epidemiological tool for evaluation of Neisseria meningitidis isolates. J Clin Microbiol 1993;31 :3255-3259.
Olcén P. Serological methods for rapid diagnosis of Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, and Streptococcus pneumoniae in cerebrospinal fluid: a comparison of coagglutination, immunofluorescence and immunoelectroosmophoresis. Scand J lrifect Dis 1978; 10:283-289.
Rådström P, Bäckman A, Qian N, Kragsbjerg P, Påhison C, Olcén P. Detection of bacterial DNA in cerebrospinal fluid by an assay for simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and streptococci using a seminested PCR strategy. J Clin Microbiol 1994;32:2738-2744.
Salih MAM, Ahmed HS, Hofvander Y, Danielsson D, Olcén P. Rapid diagnosis of bacterial meningitis by an enzyme immunoassay of cerebrospinal fluid. Epidem Inf 1989; 103:301 - 310.