Bilaga 4:Extern kvalitetssäkring-Hud, mjukdelar, skelett och inre organ

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

Extern kvalitetssäkring: Bakteriologisk odlingsdiagnostik/allmän odling[redigera]

EQUALIS 9742/115-119[redigera]

Panelen var sammansatt på uppdrag av referensgruppen för sårodlingar som ett led i arbetet med referensmetodik.

Syftet var dels att studera laboratoriernas ambitionsnivå vid isolering samt taxonomisk begreppsapparat dels att beskriva tolkning och svarsrutiner vid olika anamnestyper.

Materialet bestod av fem prov (115-119) innehållande aeroba och anaeroba bakterier i renkultur eller i blandning. Varje prov skulle ställas mot fyra anamneser – samma för varje prov. Panelen var gjord vid SMI (Lena Lindberg, Marianne Kjellgren och Hans Hallander). Proven innehöll följande bakterier:

9742/115
- Proteus mirabilis CCUG 33828
- Stenotrophomonas maltophilia CCUG 38582
- Staphylococcus lugdunensis CCUG 34941
- Streptococcus constellatus CCUG 38580
- Bacteroides fragilis CCUG 38583
9742/116
- Propionibacterium acnes CCUG 38584
- Staphylococcus epidermidis CCUG 37446
- Corynebacterium pseudodiphtheriticum CCUG 34943
- Entercoccus faecium CCUG 33829
9742/117
- Peptostreptococcus magnus CCUG 35115
9742/118
- Streptococcus agalactiae/grupp B CCUG 38383
- Escherichia coli CCUG 37447
- Pseudomonas aeruginosa CCUG 36676
9742/119
- Staphylococcus aureus CCUG 38581
- Enterococcus faecium CCUG 33829
- Escherichia coli CCUG 37447
- Enterobacter cloacae CCUG 33830

Resultat[redigera]

Antal deltagande laboratorier: 31

Resultatredovisningen görs i två delar. Först ges laboratoriernas odlingsresultat varvid alla svar beaktats. Därefter hur fynden rapporteras med hänvisning till de olika anamneserna och i samband därmed också rutiner för resistensbestämning.

9742/115
- Proteus mirabilis, CCUG 33828
  - Proteus mirabilis 29
  - Proteus species 2
- Stenotrophomonas maltophilia, CCUG 38582
  - Stenotrophomonas maltophilia 18
  - Pseudomonas maltophilia 1
  - Gramnegativ stav ej Enterobacteriaceae 1
- Staphylococcus lugdunensis, CCUG 34941
  - Staphylococcus lugdunensis 10
  - KNS 13
  - Staphyloccocus epidermidis 1
  - Staphyloccocus aureus 5
- Streptococcus constellatus, CCUG 38580 (9742/115)
  - Streptococcus milleri 7
  - Streptococcus constellatus 4
  - Streptococcus anginosus 1
  - Streptococcus intermedius 4
  - Alfastreptokocker 9
  - Streptococcus agalactiae 1
  - Streptococcus species 2
- Bacteroides fragilis, CCUG 38583
  - Bacteroides fragilis 11
  - Bacteroides fragilis-gruppen 9
  - Bacteroides species 3
  - Överväxt proteus 1

9742/116
- Propionibacterium acnes, CCUG 38584
  - Propionibacterium acnes 15
  - Propionibacterium species 2
- Staphylococcus epidermidis, CCUG 37446
  - Staphylococcus epidermidis 6
  - KNS 25
- Corynebacterium pseudodiphtheriticum, CCUG 34943
  - Corynebacterium pseudodiphtheriticum 2
  - Corynebacterium species 5
  - Difteroida stavar 8
- Enterococcus faecium, CCUG 33829
  - Enterococcus faecium 25
  - Enterokocker 3
  - Alfastreptokocker 1

9742/117
- Peptostreptococcus magnus, CCUG 35115
  - Peptostreptococcus magnus 11
  - Peptostreptococcus species 9
  - Peptokocker 3
  - anaeroba streptokocker 4
  - anaeroba grampos kocker 4
9742/118
- Streptococcus agalactiae/GBS, CCUG 38383
  - Streptococcus agalactiae 31
- Escherichia coli, CCUG 37447
  - E. coli 29
  - Citrobacter 1
  - Proteus mirabilis 1
- Pseudomonas aeruginosa, CCUG 36676
  - Pseudomonas aeruginosa 28
  - Oxidaspos gramneg stav 1

9742/119
- Enterococcus faecium, CCUG 33829
  - Enterococcus faecium 26
  - Enterococcus species 3
  - Enterococcus casseliflavus 1
  - Enterococcus gallinarum 1
- Staphylococcus aureus, CCUG 38581
  - Staphylococcus aureus 26
  - Staph. spec/KNS 5
- Escherichia coli, CCUG 37447
  - Escherichia coli 10
- Enterobacter cloacae, CCUG 33830
  - Enterobacter cloacae 23
  - Enterobacter species 4
  - Enterobacter sakazaki 1

Kommentar[redigera]

Kvantitering: En grov kvantitering efter skalan rikligt-måttligt-sparsamt görs av 8 laboratorier.

Stafylokocker: Aureusstafylokockerna i blandkultur med enterokocker och gramnegativer (119) har ej noterats i 5 fall. Däremot har en Staphylococcus lugdunensis (115) i 5 fall betecknats som Staphylococcus aureus. Verifieringsrutiner?

Enterokocker/streptokocker: Enterococcus faecium förekom i såväl 116 som 119 och har klassifierats som korrekt species av 26 laboratorier vilket sannolikt är av visst nosokomialt intresse. Svårigheten är inte oväntat större beträffande den s.k. millerigruppen (115). 7 laboratorier använder denna beteckning medan fyra Streptococcus constellatus, ett Streptococcus anginosus och fyra Streptococcus intermedius. Fyra lab nöjer sig med alfastreptokocker och ett anger Streptococcus agalactiae. Verifieringsrutinerna inom denna sektor borde diskuteras. Streptococcus agalactiae (118) vållade inga problem.

Aeroba gramnegativa stavar: Det kan synas anmärkningsvärt att E.coli icke uttrycks korrekt i två fall och Pseudomonas aeruginosa inte givits korrekt speciesbeteckning i tre. Enterobacter cloacae har givits rätt speciesbeteckning av 23 laboratorier och Stenotrophomonas maltophilia av 18.

Anaerober: Peptostreptokockerna som presenterades i renkultur (117) isolerades av samtliga laboratorier medan Bacteroides fragilis (115) som förekom i blandkultur med bl.a. proteus endast noterats i 23 fall. Propionibacterium acnes (116) isolerades och namngavs av 17 laboratorier. Här skymdes bilden av KNS och ”difteroida stavar”.

Tolkning[redigera]

Fyra anamneser angavs och laboratorierna ombads att för var och en av anamneserna använda de 5 proven 115-119 för att belysa svarsrutiner och tolkning. Anamnes b används här som exempel på laboratoriernas olika rutiner.

Anamnes a: 59-årig man med fistelbildning 3 veckor efter höftledsoperation. Pinnprov.

Anamnes b: 63-årig kvinna med venöst bensår. Måttligt rodnande sårkanter och ökad sekretion. Pinnprov.

Anamnes c: 6-årig flicka. Infekterat operationssår efter appendektomi. Rodnad sår¬kant vid suturtagning hos distr. sköt. Pinnprov.

Anamnes d: 40-årig man. Cytostatikabehandlad leukemi med oklar feber. Pinnprov från perineum.

Allmänna kommentarer:

Anaerobodling utförd för samtliga anamneser av 19 deltagare,
- ” anamnes a av 31 deltagare,
- ” anamnes b av 22 deltagare (9 utför ej anaerob odling),
- ” anamnes c av 29 deltagare (2 utför ej anaerob odling),
- ” anamnes d av 24 deltagare (7 utför ej anaerobodling),
Anaerobodling utförs ej vid anamnes b och d av 3 deltagare,
Anaerobodling utförs ej vid anamnes b och c och d av 1 deltagare,
Anaerobodling utförs ej vid anamnes d av 3 deltagare.

Resistensbestämning utförd som % av samtliga redovisade fynd:
- Anamnes a 87% (378/433),
- Anamnes b 29% (125/433),
- Anamnes c 56% (242/433),
- Anamnes d 62% (268/433).

Kommentar från expertgruppen för medicinsk mikrobiologi avseende bakteriologisk odlingsdiagnostik/allmän odling EQUALIS 9742/115-119[redigera]

Proven innehöll, med ett undantag, blandfloror. Detta utskick var betydligt mer komplicerat uppbyggt än vanligt. Avsikten med de olika anamneserna var, som tidigare påpekats, att ge ett underlag för den referensgrupp som arbetar med att ta fram en gul bok om sårodlingar. Några aspekter att lyfta fram är:

1. Alla de 31 laboratorierna anger inte alla bakterieslagen. Detta gäller främst S. maltophilia, B. fragilis, P. acnes och C. pseudodiphtheriticum. I prov 119 hade endast 10/31 lab angivit E. coli.
2. Diagnostiken av S. lugdunensis (prov 115) utgör ett problem.
3. Benämningarna av vissa bakterier varierar. Främst gäller det ”S. milleri-gruppen” men även t.ex. Enterococcus, Peptostreptococcus och Enterobacter hanteras olika.
4. Anaerobodling utfördes vid anamnes a av alla 31 laboratorierna och vid alla fyra anamneserna hos 19 lab.
5. Resistensbestämningar utfördes mellan 87 och 29 % av alla fynd beroende på anamnes. Urvalet av antibiotika varierar mycket mellan laboratorierna. RAF/RAF-Ms rekommendationer om minimiurval tycks inte ha fullt genomslag.

Bedömningen av odlingsprov som innehåller en blandning av bakterier med högre och lägre virulens är bland det svårare inom klinisk bakteriologi. Den subjektiva bedömningen och kommentarernas olika utformning i svaret medverkar till variation i svaren, vilket denna EQUALIS-omgång illustrerar. Fortsatta diskussioner inom arbetsgruppen för sårodlingar och RAF/RAF-M ger anledning att återkomma i ärendet.

För expertgruppen Peter Larsson