Cytomegalovirus (CMV)

Huvudartikel

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

---

Herpesgruppens virus

Herpesgruppens virus tillhör familjen Herpesvirida och består av herpes simplex virus typ1 (HSV-1) och typ 2 (HSV-2), cytomegalovirus (CMV), varicella-zoster virus (VZV), Epstein-Barr virus (EBV) och humant herpes virus typ 6 (HHV-6), typ 7 (HHV-7) och typ 8 (HHV-8). Herpesgruppens virus har stora genom (125-248 kbp) som består av dubbelsträngat DNA. Genomet innesluts i en ikosahedral kapsid omgiven av ett hölje.

Karakteristiskt för herpesgruppens virus är deras förmåga att efter genomgången primär infektion etablera latens och därmed senare reaktiveras.

Av herpesgruppens virus är det framförallt CMV som kan ge upphov till allvarlig pneumoni men även HSV-1, HSV-2 och VZV kan orsaka allvarliga infektioner i de nedre luftvägarna.

Cytomegalovirus vid NLI

Symtom och klinisk bild

Cytomegalovirus är vanligt förekommande i samhället och smittar via saliv som droppsmitta, sexuell överföring och via blod. Inkubationstiden är ca 4-8 veckor. I Sverige smittas ca 40 % med CMV under de första levnadsåren. Primärinfektionen är oftast subklinisk eller karakteriseras av svängande feber och svullna lymfkörtlar ibland med leverpåverkan.

CMV kan orsaka kongenital eller perinatal infektion. Kongenital CMV-infektion kan leda till fosterskador särskilt om den gravida kvinnan genomgår en primär infektion i tidig graviditet. CMV-infektioner hos det växande antalet individer med förvärvad eller inducerad immunsuppression utgör idag ett stort problem. Reaktivering av CMV sker oftast i samband med immunsuppression och virus kan då orsaka sjukdom. Hos benmärgs/stamcellstransplanterade och ibland även hos andra immunsupprimerade patientkategorier kan primär eller sekundär CMV-infektion ge upphov till allvarlig CMV-pneumoni.

Laboratoriediagnostik av CMV

Allmänt

Diagnostik av CMV-pneumoni är svår. Fynd av CMV i celler från lungvävnad har ett högt prediktivt värden men detta provmaterial är svårt att erhålla. Det vanligaste provmaterialet är bronksköljvätska (BAL) eller borstprov från nedre luftvägarna där CMV kan påvisas i infekterade celler. Ibland kan samtidig bestämning av CMV-DNA i blod ge kompletterande information. För säker diagnos och ställningstagande till behandling är det viktigt att göra en samlad bedömning utifrån klinik och analysresultat.

Flera tekniker används för att påvisa virus, virusantigen och nukleinsyra i sekret från de nedre luftvägarna. Ett positivt PCR-resultat från BAL är dock inte tillräckligt för att ställa diagnosen CMV-pneumoni eftersom CMV-DNA ofta påvisas i BAL oberoende av om patienten har en av CMV orsakad pneumoni eller inte. Ett positivt PCR-resultat från BAL har ett låg diagnostisk specificitet, medan ett negativt PCR-resultat utesluter CMV-infektion i lungan. Det räcker inte heller att enbart påvisa CMV-DNA i blod med PCR-teknik och vara säker på att virus även har manifesterat sig i de nedre luftvägarna och orsakat den aktuell pneumonin hos patienten utan att analysera sekret från luftvägarna.

Provtagningsmaterial vid misstänkt CMV-pneumonit är bronksköljvätska (BAL) eller borstprov.

Virusodling

Vid konventionell virusodling ympas provmaterialet på humana fibroblaster i låg passage. Cytopatogen effekt (CPE) uppträder ofta sent och cellkulturerna bör därför observeras i minst 4 veckor. Prov som innehåller mycket virus kan ge upphov till CPE inom några dagar. CPE verifieras med IF och CMV monoklonala antikroppar eller med PCR. Virusodling är en långsam metod med en lägre känslighet än nukleinsyrapåvisning med PCR men är en viktig metod för fenotypisk identifiering av behandlingsresistenta CMV-stammar.

Shell vial isolering

Virusodling för att påvisa tidiga CMV-antigen med hjälp av monoklonala antikroppar, s.k. shell vial isolering, har tidigare använts för att påvisa tidiga CMV-antigen inom 24-48 timmar efter inokulation av provet i cellkultur men har nu ersatts av PCR som är en snabbare och känsligare metod.

Antigendetektion

CMV-antigen kan påvisas i alveolärmakrofager i sekret från de nedre luftvägarna med IF-teknik och CMV monoklonala antikroppar. Metodens känslighet är mycket låg, ca 30 % jämfört med virusodling men den diagnostiska specificiteten för CMV-pneumonit är hög.

PCR-teknik

CMV-DNA amplifiering med PCR används för att påvisa CMV-DNA i BAL men ett positivt resultat från BAL har en låg diagnostisk specificitet medan ett negativt PCR resultat utesluter CMV-infektion i lungan. Testen utförs oftast kvalitativt på BAL medan kvantitativ PCR utförs på blod. Höga nivåer av DNA i BAL hos lungtransplanterade predikterar inte CMV-sjukdom. Ett negativt resultat äger däremot hög tillförlitlighet p.g.a. den höga diagnostiska specificiteteten.

Serologi

CMV-antikroppar kan påvisas tidigast 1-3 veckor efter primärinfektion, oftast med ELISA (EIA)-teknik. Tidigare genomgången CMV-infektion kan fastställas genom att påvisa förekomst av IgG antikroppar. Primär CMV-infektion diagnostiseras genom att påvisa specifika CMV IgM-antikroppar, IgG-serokonversion eller säkerställd IgG-titerstegring mellan seum taget i akutfasen av insjuknandet och i konvalescentserum taget 3-4 (2-4 ) veckor efter insjuknandet. Värdet av serologisk diagnostik begränsas av att serokonversionen kommer sent och av att vissa patientgrupper t.ex. immunsupprimerade (transplanterade) passivt kan ha erhållit CMV-specifikt IgG t.ex. genom transfusioner. Falskt positiva CMV IgM-resultat kan erhållas p.g.a. korsreaktivitet mellan herpesgruppens virus.