Denguevirus

Kerstin Falk och Sirkka Vene, juni 2010

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med Socialstyrelsens falldefinition i artikeln Denguefeber

och

Viremi, översikt

---

Denguevirus 1-4 (DEN 1-4)

Smittämnen

Denguevirus är ett RNA-virus och tillhör familjen Flaviviridae. Viruset förekommer i fyra subtyper DEN 1-4 som är relativt lika men skiljer sig avseende på antigenicitet. Denguevirus orsakar denguefeber eller dengue hemorragisk feber.

Patogenes och patofysiologi

Viruset sprids till människor via myggor av släktet Aedes som har virus i sina spottkörtlar. Människa och vissa apor fungerar som reservoar för viruset. Sjukdomen sprids ej direkt från människa till människa.

Vid myggbettet överförs virusinnehållande saliv in i människans blodbana och under den akuta fasen finns virus i blodet. Virus infekterar och replikerar i monocyter och förmodligen även i vaskulärt endotel. Viruset kan detekteras i blod så länge patienten är febril, vanligtvis upp till fem dagar efter symptomdebut.

Symtom och klinisk bild

Denguefeber är en allvarlig febersjukdom som kan drabba såväl unga som gamla. De flesta infektionerna är asymptomatiska.

Efter en inkubationstid på cirka 1 vecka ses symptom såsom huvudvärk, ledvärk, feber och kräkningar, ofta även makulopapulära utslag som bleknar efter ett par dagar. Hos vissa patienter kan klassisk denguefeber i sällsynta fall övergå i dengue hemorragisk feber eller dengue chock-syndrom (ca 10 % dödlighet) som karakteriseras av vävnadsskador, chock och blödningar, i slemhinnor, mag/tarmkanal och hud.

Efter primärinfektionen uppstår livslång immunitet mot den aktuella serotypen; däremot finns ingen korsimmunitet mot de andra serotyperna. Detta innebär att en person kan infekteras med en annan serotyp, vilket kan medföra en ökad risk för ett allvarligare sjukdomsförlopp. Det är viktigt att poängtera att detta endast är en av flera orsaker till förekomsten av svårare formerna av denguevirusinfektion; även det infekterade virusets egenskaper liksom näringsstatus, ålder och kön hos patienterna kan ha avgörande betydelse.

Epidemiologi

Denguefeber är en tämligen vanlig och ökande vektorburen zoonos (sprids via myggor) framför allt i bortre Asien där större utbrott förekommer. I Vietnam drabbades 80.000 personer av denguefeber under årets första 11 månader. En ökning av antalet fall ses också i delar av Västafrika liksom i vissa länder i Sydamerika. Orsaken till ökningen är inte känd, men faktorer som ökad förekomst av myggor till följd av klimatförändringar och misslyckade eller bristande kontrollåtgärder kan ha betydelse.

I Sverige anmäldes perioden 2004-2008 upp till 73 fall årligen till SMI, därefter märks tendens till ökat antal fall (151 anmälda fall 2010). Alla konstaterade infektioner i vårt land har drabbat hemvändande från besök i endemiska områden.

Prevention

Inget vaccin finns tillgängligt.

Viktigaste åtgärden för att minimera risken att smittas är att undvika myggstick.

Provtagning

Lämpliga provtagningsmaterial för mikrobiologiska undersökningar är serum eller venblod utan tillsatser för antikroppsbestämning alternativt realtids-PCR, där antalet viruskopior mäts. Akut och konvalescentserum 1 månad efter insjuknandet skickas för antikroppspåvisning. PCR-diagnostik är bara relevant under de första dagarna efter insjuknandet. Antikroppar (IgM) kan oftast påvisas under den första sjukdomsveckan men uppföjningsprov taget 10-14 dagar efter symptomdebut rekommenderas vid negtiv serologi och fortsatt klinisk denguemisstanke.

Laboratoriediagnostik

Allmänt

Patientmaterial ska ur smittspridningssynpunkt handhas i klass 2-utrymmen, personalen ska bära skyddskläder och materialet handhas i säkerhetsbänk. Virusodling på material från en patient med misstänkt denguevirusinfektion måste utföras i laboratorium skyddsklass 3. Vilket diagnostiskt test som ska användas beror på tidsintervallet mellan symptomdebut och provtagning. De första 5 dagarna efter symptomdebut är nukleinsyrapåvisning med PCR möjlig. PCR används inte rutinmässigt utan används framförallt vid differentialdiagnostik avseende hemorragiska febrar. Det har nyligen introducerats analyser för ett specifikt dengueantigen (NS 1). Dessa antigentest är diagnostiskt optimala under första sjukdomsveckan. Specifika antikroppar (IgM) blir detekterbara tidigast 5 dagar efter insjuknandet (Figur 1).

Figur 1. Algoritmer för mikrobiologisk diagnostik av denguefeber. Bild: Gunnel Lindegren. Smittskyddsinstitutet

Referensmetodik

Serologi

IgM-antikroppsbestämning utförs med ELISA (PanBio). Enbart positiv IgM bör kompletteras med anamnes och uppföljningsprov för att säkerställa diagnosen. IgG-antikroppar detekteras med en in-house immunofluroscens (IF). För en säker diagnostik av IgG krävs parade serumprover: ett taget tidigt i förloppet och ett konvalescentprov taget minst 10 dagar efter symptomdebut. IF-serologin bedöms positiv vid serokonversion eller >4-faldig titerstegring vid undersökning av parade sera. Enstaka sera med höga titrar (>640) stöder en kliniskt ställd diagnos. Korsreaktion mot andra flavivirus kan förekomma det är därför viktigt att veta smittort då korsreaktion mot gula febern och japansk encefalit förekommer. Vaccination mot andra flavivirus ger i regel endast låga titrar.

Övrig diagnostik

• a) Antigenpåvisning: NS1- antigen kan påvisas med ELISA teknik eller immunkromatografi. Flera kommersiella kit finns tillgängliga på marknaden. Specificiteten och sensitiviteten varierar och följaktligen måste dessa test kompletteras med antikroppsanalyser (IgM och/eller IgG).
• b) Genamplifikation: Upp till 5 dagar efter symptomdebut, dvs. perioden med feber, kan denguevirus nukleinsyra detekteras med PCR. Flera PCR- protokoll har publicerats och idag används framförallt realtids-PCR. Detektion av denguevirus med PCR är problematisk med tanke på den stora genetiska variationen hos denguevirus. Detta innebär att man kan få falskt negativa resultat, varför denna test bör kompletteras med serologi. Med PCR teknik är det också möjligt att fastställa vilken serotyp individen är infekterad med.

Epidemiologisk typning

Utförs ej.

Kvalitetssäkring

Externa kvalitetspaneler finns ibland tillgängliga (QCMD).

Svarsrutiner

Utsvar baseras på en sammantagen bedömning av analysresultaten (se referensmetodik) samt eventuella anamnestiska data.

Laboratorierapportering

Sjukdomen är enligt smittskyddslagen anmälningspliktig i Sverige.

Anmäles enligt gällande falldefinition

Referensfunktioner

Enligt virologisk R-lista

REFERENSER

• Vene S, Mangiafico J, Niklasson B. Indirect immunofluorescence for serological diagnosis of dengue virus infections in Swedish patients. Clin Diagn Virol. 1995 Jul;4(1):43-50.

• Lindegren, G., Vene, S., Lundkvist, Å, Falk, K.I. Optimised diagnoses of acute dengue viral infections in Swedish travellers by combination of RT-PCR and IgM detection. *Journal of Clinical Microbiology. 43(6):2850-2855, 2005 Jun.
• WHO, om denguefeber
• Länk till Folkhälsomyndighetens hemsida om denguefeber