Obstetriska infektioner

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ

---

Obstetriska infektioner

Intrauterina infektioner (O41.1)

Bakteriella infektioner i placenta, navelsträng och fosterhinnor kan äga rum under hela graviditeten (virus- och parasitorsakade intrauterina infektioner berörs ej här). Ruptur av hinnor med för tidig vattenavgång föregås oftast av infektion. Intrauterina infektioner anses numera ofta vara förknippade med bakteriell vaginos. Sekundär komplikation till bakteriell vaginos är prematuritet (för tidigt värkarbete medförande födsel av ett omoget foster med låg födelsevikt).

Feber och ömhet i nedre delen av buken är ospecifika men vanliga symtom. Monitorering av foster-EKG visar takykardi, i svåra fall bradykardi. Avgång av illaluktande fostervatten har hög diagnostisk valör.

I regel är det en uppåtstigande infektion med de mikrober som ses vid bakteriell vaginos (se ovan) i kombination med GBS och E. coli. Hematogen spridning förekommer dock t.ex. vid listeriainfektion och eventuellt vid periodontit.

Postpartuminfektioner (O85, O86.-)

Risken för postpartuminfektioner är förhöjd efter akut kejsarsnitt. Risken ökar också vid vaginalförlossningar med långdraget eller svagt värkarbete, upprepade gynundersökningar och monitorering av barnets status. Patienter med bakteriell vaginos löper större risk.

Symtomen på postpartumendometrit är temperaturstegring, ibland måttlig men svåra septiska tillstånd med hög feber, frysningar och takykardi förekommer, speciellt i fall med sekundär ovarialvenstrombos. Andra symtom är ömhet i nedre delen av buken med uttalad palpationsömhet över uterus. Illaluktande avslag är vanligt, dock ej vid endometrit orsakad av S. pyogenes (GAS) (klassisk barnsängsfeber). I det senare fallet förekommer ofta miktionssveda.

Prov från barnets hörselgång, näsa och navel tas ibland vid misstanke om infektion (korioamnionit) hos mamman, men dessa prov är ospecifika då kontamination med mammans vaginalflora sker under förlossningen. Barnläkare tar vanligen prov från navelvensblod för odling vid misstanke om neonatal sepsis. Vid misstanke om postpartumendometrit tas ofta odlingsprov från cervixsekret, men odlingen har låg specificitet för vad som växer i endometriet. Växt av S. pyogenes (GAS), däremot, har hög klinisk signifikans.

Bakterieflora: Infektioner med S. pyogenes (GAS) och GGS är allvarligast. Nosokomial smitta från duschhuvuden finns belagd. Oftast är det dock smitta från familjemedlemmar som drabbar den nyförlösta mamman. Endogen anaerob blandflora i kombination med GBS och enterokocker samt E. coli förekommer framförallt efter långvarig vattenavgång eller andra komplikationer vid förlossningen.

Endometrit efter abort (O08.0)

Infektionen beror i regel på kvarvarande organiskt material (hinnrester) eller vävnadstrauma i samband med ingreppet. Symtomen och bakteriefloran skiljer sig inte dramatiskt från den vid postpartumendometrit. Efter aborter under primitiva förhållanden är svåra septiska komplikationer vanliga. Illavarslande tecken på abort orsakad av Clostridium perfringens är anemi, gulsot och mahognyfärgad urin p.g.a. massiv hemolys.

Infektion efter ”klipp” (O86.0)

De sårinfektioner som uppträder efter obstetriska klipp är i regel ytliga men kräver noggrann undersökning för att utesluta djupt liggande infektionsfoci. Om infektionen sprids till den ytliga fascian, kan allvarlig nekrotiserande fasciit uppträda. Diabetes är en viktig predisponerande faktor. Patienten är i regel högfebril, har svår smärta och är allmänpåverkad. Initialt märks utåt inte så mycket. Tidig kirurgisk exploration är livräddande.

Vävnadssönderfallet kan underminera viktiga stödstrukturer och alla nekroser måste excideras.

Ofta föreligger en polymikrobiell flora med S. pyogenes (GAS) eller GBS och stafylokocker i kombination med anaerober från vaginal- och fecesflora samt E. coli, andra Enterobacteriaceae spp samt enterokocker. Speciellt maligna muskelnekroser har associerats med Clostridium perfringens och Clostridium sordelli.

Infektioner efter gynekologisk kirurgi (O86.0, N73.-)

Trots antibiotikaprofylax förekommer postoperativa infektioner efter kejsarsnitt och planerade hysterektomier. Ytliga sårinfektioner, som i regel ger sig tillkänna ca en vecka efter operationen, kräver endast mindre debridering. Så kallade cuff-abscesser efter hysterektomi debuterar med tyngdkänsla i det rektovaginala området, ofta accentuerad som djupsmärta eller kramp vid defekation. Patienten har feber. I operationsområdet förekommer då ofta ett hematom med illaluktande innehåll.

Bäckenbottenabscesser kan förutom efter hysterektomi uppträda som komplikation till salpingit, appendicit och divertikulit. I regel debuterar dessa infektioner först ett par veckor efter ingreppet eller den initiala infektionen. Lokalisationen, i endera fossan eller i cul-de-sac (i recessen mellan vagina och rektum), avgör delvis symtombilden. Feber och buksmärtor förekommer alltid. Med palpation och ultraljud kan abscessen lokaliseras. Val av dränage via huden, vagina eller rektum bestäms av lokalisationen.

Bakteriefloran är i regel polymikrobiell av endogent ursprung. Bland anaerober märks Prevotella bivius och disiens, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp och bland aeroberna E. coli och andra Enterobacteriaceae spp, enterokocker samt Staphylococcus aureus.