Resistensbestämning av bakterier vid CNS-infektioner

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

---

Resistensbestämning av bakterier associerade med infektioner i centrala nervsystemet

Metodval

Diskdiffusion

Rekommendationer och tolkningsunderlag för resistensbestämning med lappdiffusionsmetoden har utarbetats av RAF (RAF:s Referens- och Metodbok, Tabell 1). De bakteriearter som är aktuella vid infektioner i CNS är ofta näringsmässigt särskilt krävande, och artspecifika rekommendationer är följande:

• Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
  • Medium: Basmedium (PDM eller IsoSensitest) med 1 % hemoglobin och 1 % IsoVitaleX. Inkubering: 16-20 timmar i 5 % koldioxid vid 37 °C.

• Grupp B streptokocker, Streptococcus pneumoniae
  • Medium: Basmedium (PDM eller IsoSensitest) med 5 % skakhästblod. Inkubering: 16-20 timmar i 5 % koldioxid vid 37 °C.

• Listeria monocytogenes
  • Medium: Basmedium (PDM eller IsoSensitest). Inkubering: 16-20 timmar vid 37 °C.

E-test

Vid E-test används strips innehållande en antibiotikagradient. Ett mätvärde i mg/L erhålls. Metoden rekommenderas som ett komplement till screeningmetoden med oxacillinlapp för påvisande av penicillinresistens hos pneumokocker och till screeningmetoden med penicillinlapp (10 μg) för påvisande av kromosomalt medierad betalaktamresistens hos H. influenzae. RAF rekommenderar att avläst värde alltid höjs till närmaste ‘hela spädningssteg (dvs till 0,032, 0,064, 0,125, 0,25 osv). Härigenom fås en anpassning till SIR-systemets definitioner för känslighetsgrupper, som bygger på referensmetodens hela spädningssteg. E-test rekommenderas för N. meningitidis, eftersom bakteriens höga känslighet för aktuella antibiotika medför alltför stora hämningszoner (>40 mm) med användning av gängse antibiotikalappar.

Betalaktamastest

Referensmetod för påvisande av betalaktamas är nitrocefintest (beskrivs i artikeln Resistensbestämning-ÖLI). Nitrocefin kan användas i lösning (0,5 mg/mL) vari bakterier suspenderas. Alternativ metod är att fukta ett filtrerpapper med lösningen och stryka ut bakterier med en ögla på pappret eller använda kommersiellt tillgängliga nitrocefinlappar. Testen utförs på Haemophilus influenzae, där man får ett tydligt och snabbt omslag från gult till rött hos positiva stammar (inom 10 min).

Antibiotika som ingår i resistensbestämningen: Ett minimiurval av antibiotika som bör ingå vid en resistensbestämning har förslagits av RAF (“Antibiotika i resistensbesked - rekommenderat minimiurval”, RAF/RAF-M 02.96). För bakteriearter aktuella vid infektioner i centrala nervsystemet föreslås antibiotika enligt nedan- stående utdrag som modifierats för att lämpa sig för likvor. Vid det enskilda laboratoriet kan denna uppsättning utökas vid behov och efter diskussion med berörda kliniker.

1) Parenteralt cefalosporin tillhörande 2:a eller 3:e generationen.

2) Hos H. influenzae finns två principiellt olika mekanismer för resistens mot betalaktamantibiotika. 1996 bildade i Sverige ca 10 % av H. influenzae plasmidmedierat TEM1-betalaktamas och 1-3% visade tecken på kromosomalt medierad betalaktamresistens. Denna orsakas av förändringar av essentiella enzym i cellväggssyntesen (angreppspunkter för betalaktamantibiotica) varvid affiniteten mellan enzym och antibiotika minskat. Av den senare mekanismen finns det flera olika varianter.

Betalaktamasproduktion avslöjas bäst med nitrocefintest. Vid positiv betalaktamastest besvaras bakterien "Betalaktamasbildande" och eventuellt anges dessutom i svaret R för Penicillin G, Penicillin V och ampicillin, samt för amoxicillin och piperacillin utan betalaktamashämmare. Däremot hämmas bakteriens betalaktamas av såväl klavulansyra (finns i kombination med amoxycillin) som tazobaktam (finns i kombination med piperacillin).

Kromosomalt medierad PBP-resistens är vanligast hos stammar som ej bildar betalaktamas. Bäst avslöjas denna resistens av att zonen runt a) penicillin V 10 μg 15 mm och/eller b) lorakarbef 30 μg 20 mm. Dessa isolat skall, om MIC-bestämning ej utförs, rapporteras R mot penicillin G och V, ampicillin och amoxicillin (med eller utan klavulansyra), cefaklor, lorakarbef och cefuroxim. Däremot synes denna resistens ej nämnvärt påverka cefotaxims eller ceftriaxons MIC-värden. För nyare perorala cefalosporiner saknas ännu dokumentation i detta avseende.

3) Känsligheten hos pneumokocker undersöks primärt med oxacillin 1 μg/lapp. Pneumokocker besvaras med ledning av denna test som känsliga (S) för penicillin G om oxacillinzon 18 mm. Klassificering i I- eller R-grupp görs efter MIC-bestämning (E-test med penicillin G). Isolat som besvarats R mot penicillin G bör sannolikt rapporteras som R även mot övriga betalaktamantibiotika.

Referensstammar

• CCUG 25570, GAS, Ery-R
• CCUG 25571, GAS, Ery-S
• CCUG 33638 (ATCC 49619), MIC 0,5 mg/L S. pneumoniae
• CCUG 23946 (NCTC 8468) H. influenzae
• CCUG 23969 (RAF-M 284), betalaktamas
• CCUG 26214 (ATCC 49247), kromosomal res

Laboratorierapportering

Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin är anmälningspliktiga enligt smittskyddsförordningen A 1. Som gränsvärde anges MIC 0,5 mg/L.

Klinisk anmälan föreligger för behandlande läkare.

---

Bakteriellt resistensläge

Känsligheten för antimikrobiella medel hos de bakteriearter som är aktuella vid CNS-infektioner är inte alltid förutsägbar. Det är därför viktigt, både med tanke på behandlingsresultat och resistensepidemiologi, att resistensbestämma dessa.

Prevalens av antibiotikaresistens

Neisseria meningitidis

Meningokocker är fullt känsliga för en lång rad antibiotika. Resistens mot penicilliner orsakad av betalaktamasproduktion har rapporterats i enstaka fall i världen, dock ännu ej från Nordeuropa. Stammar med minskad känslighet för penicillin och andra betalaktamantibiotika har noterats i ökande omfattning. Dessa stammar har förändrade penicillinbindande proteiner med minskad affinitet för betalaktamer. Resistens mot andra typer av antibiotika som tetracykliner och kloramfenikol kan också förekomma men är sällsynt. Resistens mot sulfa är vanlig men används endast som epidemiologisk markör.

Haemophilus influenzae

Hos Haemophilus influenzae har andelen betalaktamasproducerande isolat länge varit konstant. I svenska multicenterstudier från 1983 och 1990, då nasofarynxisolat testades, var 8% respektive 7,4% av isolaten enzymproducerande. I studier 1994, 1995 och 1996 (RAFIRAF-M), där samtliga laboratorier testat 100 konsekutiva isolat vardera, har den genomsnittliga incidensen varit ca 10% med stora lokala variationer (1-20 %).

Sedan mitten av 1980-talet har betalaktamasproduktion hos invasiva H. influenzae-isolat noterats i Sverige. I Smittskyddsinstitutets statistik över laboratorieanmälningar från 1994 framgår att 85 isolat rapporterats från blododlingar varav 3 var betalaktamasbildande, medan motsvarande siffror från likvor var 18 och 0. Det betalaktamas som bildas är plasmidmedierat, identiskt med det enzym som är vanligt förekommande hos E.coli (TEM-1) och medför resistens mot penicilliner men inte cefalosporiner.

En annan typ av resistens mot betalaktamantibiotika, som är kromosomalt medierad, beror på förändringar i bakteriens penicillinbindande proteiner (PBP). Under senare år har ökad uppmärksamhet ägnats denna typ av resistens, och isolat som varit resistenta mot penicillin V utan att bilda betalaktamas har sänts till SMI för vidare undersökning. Typiskt för dessa isolat är att de oftast också är resistenta mot eller har nedsatt känslighet för cefalosporiner in vitro, i huvudsak första och andra generationens cefalosporiner. Den kliniska erfarenheten av behandling med cefalosporiner som cefotaxim/ceftriaxon är knapphändig. Av de isolat som sändes till SBL 1991-92 var inget av typb.

Resistens mot tetracykliner, som ofta är genetiskt kopplad till resistens mot kloramfenikol, uppträder i 1-2 % av isolaten, och någon ökning har ej påvisats. Isolat som är resistenta mot trimetoprim (och samtidigt mot kombinationen med sulfa) har däremot påträffats allt oftare i Sverige. En procent av isolaten var resistenta 1983 och 7,8% 1990. 1 ovan nämnda studier från 1994-96 var ca 9% (lokal variation 1-25 %) av isolaten trimetoprim/sulfa-resistenta.

Streptococcus pneumoniae

Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (MIC 0,125-1 mg/L), beroende på förändringar i cellväggens penicillinbindande proteiner (PBP), har påträffats i 2-3 % vid upprepade multicenterstudier och lokala sereening-undersökningar under den senaste l0-årsperioden. Få av dessa isolat har dock hittills haft en sådan grad av nedsatt känslighet att de betecknats som resistenta mot penicillin (MIC 2 mg/L). En ökning av andelen penicillinresistenta pneumokocker är sannolikt att vänta i Sverige, eftersom antalet stammar med nedsatt känslighet och resistens mot penicillin (Pc-I/R) under senare år ökat i andra länder, t ex Spanien och östra Europa (Ungern, Rumänien).

Under 1995 har laboratorierapportering av samtliga pneumokocker med MIC 0,125 mg/L gjorts till Smittskyddsinstitutet. Majoriteten av dessa isolat var från nasofarynxprov på små barn, och endast en liten del från blod eller likvor. Rapporteringen 1995, som baserar sig på drygt 4000 positiva odlingsfynd per månad, visar en genomsnittlig incidens av isolat med MIC 0,125 mg/L på ca 4 %. Om detta innebär en reell ökning eller om det mera speglar den ökade uppmärksamheten på problemet under 1995 är ännu för tidigt att säga. De lokala variationerna är stora, alltifrån 0-1 % i R-län till 10-15 % i M-län. Resistens mot tetracykliner liksom mot erytromycin/clindamycin har varit och är fortfarande relativt sällsynt i Sverige, 2-3 %, men resistens mot trimetoprim/sulfa är mer frekvent och framkommer också som den vanligaste enskilda resistensmarkören tillsammans med penicillin. Det har också visats att isolat som är Pc-I/R oftare (ca 50 %) är multiresistenta än isolat som är känsliga för penicillin (5 %). En snabb klonal spridning av en multiresistent pneumokock av serotyp 6B rapporterades från Island, framför allt bland barn på daghem, i början av 1990-talet, vilket visar vidden av problemet.

Enligt de frivilliga laboratorieanmälningarna av invasiva pneumokockisolat till SMI påträffades 945 pneumokocker i blod och 51 isolat i likvor 1994.

REFERENSER

• Kahn M, Eriksson M, Mölstad 5, Prellner K. Antibiotikaresistensen hos pneumokocker ökar - Handläggning av luftvägsinfektioner och meningit. Läkartidningen 1997;94:1061- 1068.

• Resistensbestämning av bakterier mot antibiotika. RAF:s Referens- och Metodbok 1990 (rev 1991-96). Svenska Läkaresällskapets sektioner för medicinsk mikrobiologi och infektionssjukdomar i samverkan med SBL/SMI

• Baguero F. Pneumococcal resistance to beta-lactam antibiotics: A global geographic overview. Microbiol Drug Resistance 1995; 1:115-120.

• Bäckmann A, Danielsson D, Olcén P. Plasmid carriage and antibiotic susceptibility of Neisseria meningitidis strains isolated in Sweden 198 1-1990. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993;12:683-689.

• Olsson-Liljequist B, Burman LG, Kallings I, the Swedish Respiratory Tract Study Group. Antibiotic susceptibility of upper respiratory tract pathogens in Sweden: A seven year follow-up study including loracarbef. Scand J Infect Dis 1992;24:485-493.

• Olsson-Liljequist B. Antibiotikaresistens hos svenska pneumokockisolat 1995. Smittskydd, Årg 2, nr 2, 1996.

• Olsson-Liljequist B, Kahlmeter G. Antibiotikaresistens - Reellt hot även i Sverige. Läkartidningen 1997;94: 115-117.

• Soares S, Kristinsson KG, Musser IM, Tomasz A. Evidence for the introduction of a multiresistant clone of serotype 6B Streptococcus pneumoniae from Spain to Iceland in the late 1980s. J Infect Dis 1993;168:158-163.