Klinisk kemisk diagnostik vid misstänkt CNS-infektion

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

---

Klinisk kemisk diagnostik vid misstänkt CNS-infektion

Inget diagnostiskt test kan med säkerhet utesluta förekomst av bakteriell meningit.

Nedan följer en redogörelse av utfallet för de vanligaste i rutin använda Csv-undersökningarna (Se även tabell 9 nedan).

---

Celler:

• Referensintervall
  • Csv-celler mikroskopi
    • Mono----- 0-5 x $10^{6}$/L.
    • Poly----- 0x$10^{6}$/L
    • Erytrocyter----- 0x$10^{6}$/L

Csv-celler används för påvisande av meningit. Det är dock ej ett obligat fynd vid meningeal infektion. Fåtalet undantag utgörs av snabbt progredierande akuta bakteriella meningiter samt en del virusmeningiter i tidigt skede. Vid meningitdiagnostik räcker i det övervägande antalet fall en differentiering. Varken antal celler eller fördelningen av celler kan dock utgöra säker grund för differentiering mellan bakteriell och viral meningit.

Högt antal celler (>1000 x $10^{6}$/L) med samtidig polyövervikt talar starkt för bakteriell meningit. Enterovirusmeningit kan ibland också förlöpa med denna cellbild.

Lågt celltal med monodominans talar vanligtvis för virusmeningit. Många undantag finns såsom flertalet tb- och borreliameningiter samt ca 50 % av listeriameningiterna. Fall med partiellt penicillinbehandlade bakteriella meningiter har också ofta ett atypiskt cellsvar med monodominans och få celler. Denna bild är även vanlig i tidigt skede vid bakteriella meningiter.

Csv-albumin och Csv-Protein

Csv-Albumin/Csv-Protein är viktiga indikatorer på störning av blodhjärnbarriären. I fall där cellbilden är svårbedömd kan ett högt Csv-Albumin/Csv-Protein vara det som indikerer behandlingskrävande CNS-sjukdom (tb-borreliameningit, Guillian-Barré, avstängning, tumor, abscess etc). Det är extremt sällsynt med Csv-Albumin >1,0 g/L (Csv-Protein >1,5 g/L) vid virala meningoencefaliter.

Csv-Glukos och Csv/B-Glukoskvot

• Referensintervall:
  • Csv-glukos----- <2,2 mmol/L----- (Beslutsgräns)
  • Csv/B-glukos----- >0,5 mmol/L----- (Beslutsgräns= 0,4)

Bedömningen av Csv/B(S)-Glukoskvoten har många fallgropar. En förändring av B-Glukosen kommer att fullt ut påverka Csv-Glukos med några timmars fördröjning. Glukoskvoten måste därför alltid bedömas utifrån de ingående B-. och Csv-Glukosvärdena. Vanligtvis anges beslutsgränsen för Csv/B-Glukoskvoten till 0,5 vid differentialdiagnostik av viral och bakteriell meningit. Detta medför dock att inom intervallet 0,4-0,5 erhålls fler falskt positiva (75%) än sant positiva (25%) fall. Därför bör beslutsgränsen för glukoskvoten sättas till 0,4 för att den skall vara kliniskt användbar.

Csv-Glukos sjunker vid bakteriell meningit. Frånsett de lätt sänkta Csv-Glukosvärdena som vid enstaka tillfällen kan ses vid herpes- och parotitmeningiter indikerar alltid ett lågt Csv-Glukos bakteriell etiologi vid meningitmisstanke. Aven tb-meningiter har oftast lågt Csv-Glukos. Ett stort problem med Csv-Glukos är att lågt Csv-Glukos (<2,2 mmol/L) endast ses hos ca 50% av patienterna med bakteriell meningit. Allmänt sett övervärderas Csv-Glukosens diagnostiska betydelse. Normal Csv-Glukos eller Csv/B-Glukoskvot utesluter inte bakteriell genes.

Csv-Laktat

• Referensintervall:
  • Csv-Laktat----- <2,8 mmol/L
  • Beslutsgräns:----- =3,5 mmol/L

I ett flertal stora studier har visats att Csv-Laktat är överlägset alla andra akut tillgängliga Csv-undersökningar vid frågeställningen bakteriell meningit. Ca 90% av patienter med bakteriell meningit har Csv-Laktat >3,5 mmollL. Enstaka fall med herpesmeningoencefalit kan ha lätt förhöjda Csv-Laktatvärden. Hos patienter med ischemisk/traumatisk hjärnskada är Csv-Laktat liksom andra spinalvätskeundersökningar otillförlitliga.

S-C-Reaktivt Protein, CRP

• Referensintervall: S-CRP <10 mg/L

Vid differentialdiagnostik av meningit är det endast Csv-Laktat som säkrare än CRP indikerar bakteriell genes.

Viktigt vid bedömningen av CRP:

• 1. Sjukdomsdurationen: S-CRP kan vara normalt vid sjukdomsduration <12 timmar.

• 2. Partiell penicillinbehandling: Patienter som i primärvården behandlats med antibiotika mot suspekt bakteriell infektion och som senare kommer med meningittecken kan ha normalt S-CRP (liksom normalt Csv-Laktat) trots bakteriell meningit.

• 3. Vissa virala meningiter: Enstaka virala meningiter med extrameningealt organengagemang kan ha påtagligt höga S-CRP-värden (>100 mg/L).

• 4. S-CRP indikerar endast inflammatorisk reaktion: Bakteriell infektion är endast en i en lång rad av olika anledningar

till inflammatorisk reaktion. Även virala infektioner kan ge inflammatorisk reaktion om vävnadssönderfall eller aktivering av inflammatoriska celler föreligger.

Alla patienter med kliniska tecken på meningit bör misstänkas ha bakteriell etiologi om S-CRP:

• Vuxna>50 mg/L
• Barn >20 mg/L

---

•