Bakteriuri, bakgrund

Hoppa till: navigering, sök

Till innehÄllsförteckningen för Referensmetodik: UrinvÀgsinfektioner/bakteriuri, 2:a upplagan 2000



GrÀnsvÀrden för bakteriuri

Kass’ kriterier

Bedömningen av urinodlingsfynd har lĂ€nge dominerats av Kass’ kriterier för bakteriuri. Dessa faststĂ€lldes efter studier av kvinnor med akut pyelonefrit och kvinnor utan symtom frĂ„n urinvĂ€garna. Kass fann att 95 % av kvinnorna med pylonefrit hade ≄ 10^8 CFU/L av en bakterieart i mittstrĂ„leurin (MSU-prov) och detta fynd i tvĂ„ konsekutiva MSU-prov hos asymtomatiska kvinnor med 95 % sannolikhet skulle ge samma resultat i ett tredje MSU-prov (Kass 1956 o 1960). För att med rimlig sĂ€kerhet stĂ€lla diagnosen asymtomatisk bakteriuri krĂ€vs sĂ„lunda ≄ 10^8 CFU/L av samma bakterieart i tvĂ„ MSU-prov lĂ€mnade med nĂ„gra dygns intervall. Kass visade ocksĂ„ att <10^7 CFU/L indikerade provtagningsförorening, medan en bakteriekoncentration i intervallet 10^7-<10^8 CFU/L var mer svĂ„rtolkad.

Trots att kriterierna utarbetats för akut pyelonefrit och asymtomatisk bakteriuri hos kvinnor kom de att anvĂ€ndas generellt, Ă€ven vid cystit. Laboratorierna kom att behandla alla MSU-prov lika och frĂ„gade inte efter om patienten hade symtom eller ej utan bedömde som regel bara prov med ≄ 10^8 CFU/L som relevanta. PĂ„ dessa utfördes resistensbestĂ€mning och artdiagnostik.

UpptĂ€ckten av S. saprophyticus som en vanlig orsak till sĂ€songsbunden, ilsken cystit hos yngre kvinnor medförde dock att grĂ€nsen i dessa fall sĂ€nktes till ≄10^7 CFU/L.

Vad betyder lÄg bakteriekoncentration i urinen?

Stamm och medarbetare undersökte 187 sexuellt aktiva unga kvinnor med dysuri och urintrĂ€ngningar, Tabell 7. Odling av MSU jĂ€mfördes med odling av urin erhĂ„llen genom suprapubisk blĂ„spunktion eller engĂ„ngskateterisering "koliforma" (begreppet definieras inte i artikeln, sannolikt avses Enterobacteriaceae eller laktospositiva Enterobacteriaceae) bakterier isolerades frĂ„n blĂ„surin hos 98 (52 %) kvinnor medan icke "koliforma" bakterier sĂ„som S. saprophyticus, S. aureus och enterokocker framodlades hos 26 (14 %). 98 av kvinnorna som hade "koliforma" bakterier i blĂ„surinen analyserades Ă€ven avseende bakteriekoncentrationen i MSU. Om ≄ 10^8 CFU/L MSU anvĂ€ndes som brytpunkt för bakteriuri blev sensitiviteten 51 % och det negativa prediktiva vĂ€rdet 65 %, medan specificiteten var hög. Om dĂ€remot ≄ 10^5 CFU/L MSU utgjorde brytpunkt blev sensitiviteten 95 % och det negativa prediktiva vĂ€rdet 94 %, medan specificiteten sjönk frĂ„n 99 % till 85 %. Bland de 48 som hade <10^8 CFU/L MSU av "koliforma" isolerades hos 35 ytterligare minst en annan bakterieart, d.v.s. det förelĂ„g blandflora.

Tabell 7

Urintabell7a.jpg


Mabeck undersökte 458 ej gravida kvinnor i Ă„ldern 16-65 Ă„r som hade akuta miktionsbesvĂ€r. Fynd av ≄ 10^8 CFU/L av en bakterieart i tvĂ„ konsekutiva MSU-prov med ett dygns intervall eller ≄10^9 CFU/L i ett MSU-prov innebar med 95 % sannolikhet att "Ă€kta" bakteriuri förelĂ„g. Odlingsfynd i blĂ„spunktat och MSU jĂ€mfördes hos 95 % kvinnor. 14 av 49 (29 %) patienter med blĂ„sbakteriuri hade <10^8 CFU/L MSU. 12 av 14 hade bakteriekoncentration i intervallet 10^5-<10^8 CFU/L. TvĂ„ patienter som hade ≄ 10^8 CFU/L MSU hade steril blĂ„surin.

Slutsatsen av dessa studier blir att lĂ„g bakteriekoncentration av “koliforma” i MSU predikterar blĂ„sinfektion bĂ€ttre hos kvinnor med symtom Ă€n hos dem utan symtom, beroende pĂ„ att prevalensen blĂ„sinfektion Ă€r högre hos de förra. Den vĂ€sentliga skillnaden mellan Kass’ och Stamms undersökningar Ă€r infektionsprevalensen i patientpopulationerna. Kass fann att 6 % av asymtomatiska kvinnor hade bakteriuri medan prevalensen var 52 % hos kvinnor med symtom i Stamms studie. SĂ„ledes bör valet av brytpunkt för bakteriuri anpassas till den population om undersöks.

Fihn och medarbetare undersökte 100 kvinnor med dysuri och trÀngningar. BlÄspunktion eller engÄngskateterisering utfördes och resultaten jÀmfördes med fynden i MSU. Odlingar togs ocksÄ frÄn uretra och vagina. Hos fyra kvinnor pÄviades E. coli i odlingar frÄn uretra, vagina och MSU men inte i blÄsurin. Dessa kvinnor ansÄgs ha uretrit orsakad av E. coli som ett led i en uppÄtstigande infektion. Symtomen var identiska med dem hos patienter med sÀkerstÀlld blÄsinfektion.

Ytterligare belĂ€gg för sambandet mellan distala urinvĂ€gsbesvĂ€r och lĂ„g bakteriekoncentration i MSU har erhĂ„llits genom blĂ„spunktion av 1817 kvinnor och 300 mĂ€n (Fairley 1989) samtliga med svĂ„rtolkad MSU-odling (definierad som 10^6 -<10^8 CFU/L av en vanlig uropatogen, ≄10^7 CFU/L av tvĂ„ eller flera uropatogener eller 10^5 CFU/L av krĂ€vande bakterier). Patienter som hade ≄10^8 CFU/ vanlig uropatogen inkluderades ej i undersökningen. Odling pĂ„ blĂ„spunktionsaspirat var positiv hos 597 (28 %) patienter. Vanliga uropatogener framodlad kultur hos 148 kvinnor och 17 mĂ€n samt i blandflora hos 5 kvinnor. KrĂ€vande bakterier isolerades i renkultur hos 222 kvinnor och 19 mĂ€n samt i blandflandflora hos 125 kvinnor. Blandflora bestĂ„ende av vanliga uropatogener och krĂ€vande bakterier pĂ„visades hos 61 kvinnor men inte hos nĂ„gon man. E. coli framodlades blĂ„spunktionsprov, oftast ≄10^8 CFU/L.

I en studie av 66 mĂ€n med en genomsnittsĂ„lder av 66 Ă„r och varierande miktionsbesvĂ€r diagnostiserades blĂ„sbakteriuri i 36/76 urinprov erhĂ„llna via punktion eller engĂ„ngskateterisering (Lipsky 1987). Vid fynd av ≄10^6 CFU/L i MSU blev sensitiviteten och specificiteten för blĂ„sbakteriuri 97 % respektive 100 % . Vid samma brytpunkt gav ett otvĂ€ttat förstaportionsprov samma sensitivitet medan specificiteten sjönk till 91 %. Vid odling av MSU pĂ„visades bakterieearterna oftast i renkultur. Inget prov innehöll mer Ă€n tvĂ„ bakteriearter. En jĂ€mförelse av blĂ„spunktion och engĂ„ngskateterisering för att diagnostisera blĂ„sbakteriuri utfördes pĂ„ 63 av mĂ€nnen. I tvĂ„ fall (3 %) framodlades bakterier i lĂ„g koncentration i kateterurin medan blĂ„spunktatet var sterilt. I övriga 61 fall var resultaten samstĂ€mmiga. SĂ„ledes torde kateterisering innebĂ€ra en viss kontaminationsrisk, vilket minskar dess vĂ€rde som referensmetod. Dessutom ansĂ„g de patienterna att blĂ„spunktionen var mindre traumatisk Ă€n engĂ„ngstappningen.

I en studie av Eliot och medarbetare utfördes konventionell odling pÄ urin tappad via cystoskop samt svepelektronmikroskopi och odling pÄ blÄsslemhinnebiopsi frÄn 37 patienter med recidiverande och sporadiskt upptrÀdande UVI-symtom. Hos 16 patienter med negativ odling Äterfanns vanliga uropatogener i blÄsslemhinnan. Odling pÄ blÄsslemhinnebiopsi kan övervÀgas om patienten har lÄngdragna besvÀr och upprepade MSU odlingar Àr negativa.

Även hos patienter med KAD kan lĂ„g bakteriekoncentration ha betydelse (Stark 1994). I ett antal studier har man jĂ€mfört lĂ„g bakteriekoncentration i MSU frĂ„n symtomatiska och asymtomatiska kvinnor utan kontroll för eventuell blĂ„sbaktereriuri Papapetropoulou undersökte kvinnor i Ă„ldern 15-50 Ă„r. VĂ€xt av "koliforma" <10^8 CFU/L MSU förekom hos 24 % av kvinnorna med symtom men endast hos 2 % av kontrollerna. 20 av 22 stafylokockisolat utgjordes av S. saprophyticus, Tabell 8. Liknande resultat har rapporterats av Brooks (1972).

Tabell 8

Urintabell8.jpg


Österberg och medarbetare jĂ€mförde 135 kvinnor med 10^5<10^8 CFU/L av E. coli i renkultur eller blandflora med 533 kvinnor med ≄10^8 CFU/L MSU av E. coli och med 163 kvinnor med negativ urinodling (<10^5 CFU/L MSU). Odling gjordes pĂ„ tvĂ„ CLED-plattor med 1 resp. 10 ÎŒL inokulat. Alla hade distala urinvĂ€gssymtom men bland dem med negativ urinodling hade bara 39 % bĂ„de dysuri och miktionstrĂ€ngningar jĂ€mfört med 81 % av dem med ≄10^8 CFU/L. BĂ„da symtomen förekom hos 67 % av dem med 10^5-<10^7 CFU/L och hos 93 % av dem med 10^7 - < 10^8 CFU/L oavsett om odlingen visade blandflora. I denna studie hade 12 % av patienterna (n=1136) 10^5-10^8 CFU/L av E. coli i MSU. Studien visade sĂ„ledes att symtomen var likartade oavsett bakteriekoncentration av E. coli med eller utan blandflora.

Ytterligare tvÄ studier som publicerats under 1990-talet bekrÀftar att vanliga urinvÀgspatogener kan framodlas i lÄg koncentration i MSU frÄn kvinnor med akuta miktionsbesvÀr i ett tidigt skede av infektionen. Kunin och medarbetare visade i en prospektiv fall-kontroll studie att lÄg bakteriekoncentration av Enterobacteriaceae och S. saprophyticus var vanligare hos unga kvinnor med akuta miktionsbesvÀr Àn hos asymtomatiska kontroller. Författarnas tolkning var att baktenema tidigt i infektionsförloppet Ànnu inte nÄtt urinblÄsan utan företrÀdesvis fanns i uretra.

I en annan studie, Tabell 9, lĂ€mnades 113 kvinnor obehandlade och hĂ€lften av dem som imtialt hade lĂ„g bakteriekoncentration befanns efter tvĂ„ dygn ha ≄10^8 CFU/L. SpontanlĂ€kningen under de första tvĂ„ dygnen var lĂ„g oavsett bakteriekoncentration i det första MSU-provet.

Tabell 9

Urintabell9a.jpg


Sammanfattningsvis föreligger starkt vetenskapligt stöd för att lÄga bakteriekoncentrationer av framför allt E. coli, Àven i blandkultur, har diagnostisk relevans.

Olika skÀl till lÄg bakteriekoncentration i MSU framgÄr av Tabell 10.

Tabell 10. Möjliga orsaker till lÄga bakteriekoncentrationer i mittstrÄleurin

  • tidigt skede av infektionen/uretrit
  • hög diures med frekvent miktion (kort blĂ„sinkubation)
  • förekomst av antibiotika i urinen
  • urin med lĂ„gt pH
  • lĂ„ngsamvĂ€xande bakterier
  • kontamination vid provtagningen

GrÀnserna kan med ledning av tillgÀnglig kunskap sÀttas Ànnu lÀgre Àn vad som föreslÄs i Tabell 11, dock med risk för överdiagnostik. Referensgruppen har vid sina bedömningar lagt stor vikt vid specificiteten. DÀrför rekommenderas Àven anvÀndning av blodagar med inkubering i tvÄ dygn anaerobt resp i CO2-miljö för att möjliggöra identifiering av kontaminerande bakterier frÄn urogenitalfloran. Eftersom kontamination vid provtagning Àr vanligare hos kvinnor har grÀnvÀrdet för bakteriuri vid mittstrÄleurin lagts en 10log högre Àn för mÀn-10^7 mot 10^6 CFU/L.

Kunin visade att ≄10^8 CFU/L i ett prov hos kvinnor endast pĂ„visade bakteriuri med 80 % sĂ€kerhet medan 2 prov med samma fynd gav 95 % och tre prov 100 % sĂ€kerhet. Hos mĂ€n var sĂ€kerheten i det nĂ€rmaste 100 % redan med ett prov.