Brucella

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett och inre organ eller

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar med artikeln Brucellos

---

Brucella (brucellos, undulantfeber eller maltafeber)

Smittämnet

Brucella spp är gramnegativa orörliga kockobaciller. De är aeroba men kräver ofta CO2 för växt speciellt vid primärisolering. Inom genus Brucella brukar tre humanpatogena typer särskiljas: B. melitensis (från får och getter), B. abortus (från nötkreatur) och B. suis (från svin och nöt). Moderna DNA-analyser ger dock vid handen att de skulle kunna sammanföras till ett species, B. melitensis. Ytterligare fyra Brucella spp, som enbart förekommer hos djur, har identifierats.

Brucella hänförs till skyddsklass 3 (ASF 1997:12). De utgör en av de vanligaste orsakerna till laboratorieinfektion. Öppet arbete med brucellabakterier innebär stor risk för infektion. Därför bedrivs arbetet i BSL 3-laboratorium i speciell säkerhets-bänk.

Patogenes och patofysiologi

Brucella spp är intracellulära parasiter liksom tuberkelbakterierna och sjukdomen kan i sin subakuta form förväxlas med tbc. Sedan bakterien penetrerat genom hud, slemhinnor, mag-tarmkanal, konjunktivae eller luftvägar tas de upp och förökar sig i lymfkörtlar, varifrån de kan gå ut i blodbanan och tas upp i organ rika på retikulo¬endotelialt system, t.ex. mjälte, lever, benmärg. I levern utvecklas granulom som kan vara av diagnostisk betydelse. Bovin placenta utgör ett perfekt odlingsmedium för B. abortus troligen p.g.a. att den innehåller erytriol. Denna kolhydrat finns ej hos människa, varför brucellos inte utgör någon särskild risk för gravida kvinnor.

Symtom och klinisk bild

Brucellabakterier förorsakar brucellos (undulantfeber eller maltafeber).

Brucellos hos människa kan vara en akut, periodvis återkommande eller kronisk sjukdom med sepsis/influensa-liknande symtom. Inkubationstiden hos människa varierar från veckor till flera månader. Insjuknandet kommer ofta smygande med långsamt stigande feber och bradykardi. Någon gång går febern i vågor, undulerar. Den kliniska bilden är skiftande: sjukdomskänsla, lätt diffus ledvärk, svettningar särskilt nattetid och sänkt stämningsläge förekommer. Mjälten kan vara öm och förstorad och levern palpabel.

Kronisk brucellos är en lokaliserad sjukdom som persisterat minst ett år. Fokala lesioner kan uppträda i alla organ men i mer än hälften av fallen är skelett och leder involverade.

Mortaliteten är låg, spontant tillfrisknande sker vanligen inom några veckor, men i synnerhet hos obehandlade patienter förekommer ofta recidiv. Dessa kan leda till synnerligen terapiresistenta kroniska tillstånd med lokala härdar, möjligen bero-ende på den intracellulära lokalisationen av bakterierna.

I endemiska områden förekommer titerstegringar utan symtom hos 30-40 % av exponerade personer.

Epidemiologi

Brucellos överförs till människa från djur, Även spridning från människa till människa har beskrivits. Svenska patienter, har vanligen smittats i Medelhavsområdet och i Sydamerika genom förtäring av t.ex. infekterad getost. B. abortus ger smittsam kastning (abort) hos nötkreatur, och kan spridas t.ex. genom opasteuriserad mjölk. B. suis förekommer hos svin, vanligast i USA och är den typ som ger den svåraste sjuk¬domsbilden hos människa. Hos personer som arbetar med sjuka djur överförs sjukdomen genom infektion av händerna, med eller utan sår.

I Sverige är bovin brucellos utrotad sedan 1950-talet. Importfall och laboratoriesmitta förekommer dock fortfarande. Under perioden 1990-1999 meddelades totalt ca 30 fall till SMI.

Prevention

Genom extensiva vaccinationskampanjer är nu många länder fria från bovin brucellos. B. abortus avdödas vid pasteurisering.

Provtagning och transport

För odling av Brucella rekommenderas blod, sternalpunktat (särskilt i subakuta fall) eller punktat från annan steril lokal. Materialet inokuleras i aerob blodod-lingsflaska innan transport. Koagulerat material lämpar sig ej för odling, eftersom sådana prov kräver mortling med ökad risk för smittspridning och kontamination. Dessutom är överlevnaden av intracellulära brucellabakterier osäker efter koagulation.

Störst sannolikhet att isolera Brucella ur ett blodprov eller benmärgspunktat är tidigt i en febertopp. Även aspirat från abscess, lymfkörtel eller i nödfall pinnprov kan övervägas. Vid misstanke om Brucella sänds blododlingsflaskan till säkerhetslaboratorium för utodling.

Vävnadsprov transporteras i en steril provtagningsburk innehållande en mindre mängd steril koksalt.

Pinnprov transporteras nedstoppat i ett transportsubstrat.

Laboratoriediagnostik

Diagnosen brucellos kan verifieras med odling och serologi. Odling är referensmetod. Serologi i sin nuvarande utformning har bedömts inte fylla kraven på standardisering.

För att odla ut prov med Brucella-misstanke krävs tillstånd från Arbetsmiljöverket, vilket i praktiken innebär att arbetet måste utföras i ett BSL3-laboratorium. Vid misstanke på växt av Brucella i en blododlingsflaska skall denna därför sändas till ett laboratorium som uppfyller dessa krav, t.ex. SMI. Om utfallet blir negativt för Brucella sp bör laboratoriet efter enskild bedömning kunna ge alternativt taxonomiskt besked och göra ev. resistensbestämning.

Referensmetodik

• Referenssubstrat: Brucellabakterier växer på de flesta rutindiagnostiska substrat som blodagar, hematinagar och brucellaagar vid 37 C i en miljö av 5 - 10 % CO2.

De flesta moderna blododlingssystem indikerar växt av Brucella efter 5 dygn. Vid särskild brucellamisstanke är förlängd odling upp till 28 dagar tillrådlig i negativa fall. Fynd av Brucella först efter 21 dygn har gjorts vid SMI på en patient under antibiotikaterapi.

• Isolering sker enligt rutiner som anges i referenslaboratoriets kvalitetsmanual. Plattorna avläses efter 2 - 3 dygn och efter en vecka då de kastas.

• Identifiering och minimikriterier: Brucellakolonier på blod- och/eller hematinagar är små, olika stora och stafylo-kockliknande, ej hemolyserande. De är katalas- och oxidaspositiva, gram¬negativa små kockoida stavar.

Misstänkta kolonier sänds till SMI för verifiering med biokemi, PCR och agglutination med monospecifika brucellaantisera. Artidentifiering utförs ej regelbundet vid SMI p.g.a. hög kostnad och begränsat värde för behandlingen av patienten. Vid fynd av annan bakterie gör SMI artidentifiering med API eller motsvarande metod.

Alternativ diagnostik

• Serologi: Den klassiska röragglutinationstesten-Widal- har ersatts av ELISA-me-todik som är känsligare men mindre väl standardiserad och ej kommersiellt till-gänglig.

Resistensutveckling och resistensbestämning

Vid behandling av brucellos måste hänsyn tas till bakteriens intracellulära överlevnad. I allmänhet väljs kombinationsterapi under lång tid. Tetracykliner, aminoglykosi-der, rifampicin och trimsulfa har alla använts med framgång.

Resistensbestämning rekommenderas ej.

Epidemiologisk typning

Att särskilja de olika biotyperna av Brucella kräver speciella antisera och substrat. Vid importfall eller vid konstaterad laboratorieinfektion ger denna information mycket lite epidemiologisk hjälp samtidigt som den är mycket kostsam. ”Artidentifiering” görs därför inte rutinmässigt.

Kvalitetskontroll

• Referensstammar
  • B. abortus, ATCC 23448,
  • B. melitensis, ATCC 23456,
  • B. suis, ATCC 23444.

Växt på använda substrat kontrolleras regelbundet.

Vid identifiering med PCR används positiv och negativ DNA-templat.

Antisera kontrolleras mot referensstammar vid utebliven agglutination med misstänkt isolat.

Svarsrutiner

Växt av/Ingen växt av Brucella.

Laboratorierapportering

Brucellainfektion är inte anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen, men rapporteras på listan för frivillig laboratorierapportering.

I förslag till ny smittskyddslag är undulantfeber klassad bland ”Övriga anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar”.

REFERENSER

Lindberg, J., Larsson, P. Transmission of Brucella melitensis. Lancet. 1991;337:848-849.

Ruben, B., Wong, P, Band J.D., Colville, J. Person-to-person transmission of Brucella melitensis. Lancet. 1991;337:14-15.

Yagupsky, P., Peled, N., Riesenberg, K., Banai, M. Exposure of hospital personnel to Brucella melitensis and occurrence of laboratory-acquired disease in endemic area. Scand J Infect Dis. 2000;32:31-35.