TBE (fästingburen encefalit)

Huvudartikel

---

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

och

Referensmetodik:Smittskyddslagens sjukdomar och falldefinitionen TBE-infektion (viral tick borne encephalitis)

---

Fästingburen encefalit-tick-borne encephalitis (TBE)

Smittämnet

TBE-virus är ett flavivirus som hör till Togavirusfamiljen. Virus är 20- 80 nm i diameter och består av en kubiskt symmetrisk nukleokapsid (core) och ett hölje (toga). Core innehåller enkelsträngad ribonukleinsyra (molvikt 3-4 x $10^{5}$ daltons) med mRNA-funktion. Hela virusgenomet är kartlagt, och RNA kodar för minst 9 proteiner varav 3 är strukturella. Ett av dessa, V3 (E), bär antigena strukturer, som inducerar hemagglutinerande och neutraliserande antikroppar. Två antigena subtyper särskiljs, östlig och västlig form, med små skillnader i sammansättningen av de strukturella proteinerna. 1 Sverige och Västeuropa förekommer sannolikt huvudsakligen den västliga formen.

Fästingar är dominerande bärare (vektorer) och reservoarer för smittan. Ixodes ricinus-fästingen är den vanligaste smittkällan i vårt land. Smitta överförs till nya fästingar vertikalt - transovariellt eller via en mellanvärd (främst smågnagare), som under viremifasen kan sprida TBE-virus till nya fästingar. Smittan överförs mycket snart efter det fästingen börjat suga blod - vanligen inom 12 timmar. TBE-smitta via opastöriserad, infekterad mjölk från getter och kor är möjlig, men har aldrig noterats i Sverige. Smitta överförs ej från människa till människa. Virus infektiositet förstörs lätt vid intorkning, upphettning (t ex pastörisering, 72 °C), av formalin, beta-propiolakton, lipidlösningsmedel och detergent. Provmaterial (serum och likvor) kan säkerhetsmässigt hanteras som övriga serologiska rutinprov.

Laboratoriearbete med aktivt virus kräver personal med immunitet mot TBE (vaccination) samt laboratorienivå P3.

Patogenes

Virus replikerar i hudceller vid fästingbettet och förs med lymfbanor till regionala lymfkörtlar. Därifrån sprids virus via blodbanorna och invaderar olika organ, speciellt inom det retikuloendoteliala systemet.

Klinik

TBE-virus framkallar sjukdom efter en inkubationstid, som kan variera mellan 2 och 28 dagar. Patienten får allmänna sjukdomssymtom med feber och huvudvärk. Detta inträffar under första viremistadiet, som också kan förlöpa utan symtom. Efter ett fritt intervall, som vanligen varar en vecka (1-20 dagar) uppträder hos ungefär 25-33 % av infekterade individer symtom från CNS i form av meningoencefalit av varierande svårighetsgrad. De allvarligaste fallen ses bland vuxna - speciellt de äldre (>60 år). Barn får vanligen en mildare form. Pareser (kranialnerver eller perifera nerver - speciellt i skulderregionen), förekommer hos ca 10 %. Förloppet är ofta långdraget med många månaders konvalescens. Av patienterna har 30-40 % ännu efter ett år huvudvärk, koncentrations- och balanssvåigheter och hos ca 10 % kvarstår pareser. Mortaliteten är låg (<1 %).

TBE skall rutinmässigt inkluderas vid etiologisk diagnostik av meningoencefalit hos patienter som under sommar och höst vistats inom endemiska områden inom och utom landet. Fästingbett ökar misstanken på TBE-infektion, men avsaknad av anamnes på fästingbett, liksom tidigare TBE-vaccination, utesluter ej diagnosen. Ca 25 % av patienterna saknar kännedom om fästingbett. Vid oklara fall av långdragen, mer allvarlig meningoencefalit, med möjlig fästingexposition i Mellan- och Sydsverige bör TBE-etiologi ingå i utredningen.

Epidemiologi (uppdaterad maj 2012)

TBE finns spridd från Europa, över Ryssland och Kina och ända bort till Japan. Enligt WHO anmäls omkring 10 000-12 000 fall årligen, men det är troligen en kraftig underrapportering. Det första TBE-fallet i Sverige beskrevs 1954. Mellan 1956 och 1984 varierande antalet årliga fall mellan cirka 10 och 50. Under perioden 1985 till 1999 var det i medeltal 63 fall per år. Under 2000-talet har en gradvis och relativt kraftig ökning i antalet fall skett till omkring 200 rapporterade fall per år, samtidigt som infektionen spridit sig norr- och västerut i landet.

De flesta personerna smittas vid Östersjökusten och utmed Mälarens mellersta och östra delar i Stockholms, Södermanlands och Uppsala län. Det förekommer även TBE-fall längs Östersjökusten i Östergötlands och Kalmars län och längs Vätterns kuster, och då framförallt på den östra sidan vid Omberg samt utmed kusterna längs södra halvan av Vänern. Från Västkusten brukar en handfull fall rapporteras ha smittats varje år spridda från strax söder om Göteborg upp till de norra delarna av Bohuslän. Enstaka fall brukar smittas längs Blekingekusten, i Skånes nordöstra hörn och vid Sandhammaren. TBE-fall har upprepade gånger de senaste åren även rapporterats ha smittats i södra Dalarna.

Det stora flertalet personer insjuknar i TBE under juni till oktober, den period då människor vanligen kommer i kontakt med infekterade fästingar. Det är vanligen en något större andel män än kvinnor som insjuknar i TBE och majoriteten av fallen är i åldersgruppen 30 till 69 år.

Prevention

Vaccin finns tillgängligt. Åtgärder för skydd mot fästingbett viktiga för att undvika smitta.

Se för övrigt Folkhälsomyndighetens hemsida om TBE [1].

Provtagning

Provtagning vid misstanke om infektioner i CNS beskrivs i artikel CNS-infektioner-provtagning och transport.

Laboratoriediagnostik

Allmänt om CNS-diagnostik

• CNS-infektioner-primär diagnostik,
• Klinisk kemisk diagnostik vid misstänkt CNS-infektion,
• CNS-infektioner-metoder för evaluering av specifikt immunsvar

Referensmetodik TBE

Referensmetod för diagnostik av aktuell infektion hos patient som ej nyligen vaccinerats mot TBE är påvisande av TBE IgM eller signifikant stegring av TBE IgG mellan akut- och konvalescentfas.

TBE-IgM-aktivitet i serum mäts med μ-captureteknik varvid peroxidasinmärkt renat TBE-virusantigen, följt av substrat används. (Referensmetodik, se bilaga 6.)

TBE IgM påvisas i 90-95 % av akutprov från TBE-patienter, och ger direktdiagnos. Maximal koncentration erhålls 1-6 veckor efter insjuknandet, och sjunker därefter. Efter 1 år återfinns inget eller mycket lite TBE IgM i serum. IgM-svar ses även under flera månader efter vaccination, varför demonstration av intratekal antikroppsproduktion med IgM-capture resp IgG-capture ELISA-teknik är nödvändigt för diagnostik av TBE-infektion i CNS hos nyligen vaccinerade (se sid 72).

TBE IgG mäts genom indirekt ELISA med renat virionantigen bundet till fasta fasen. TBE IgG-antikroppsstegring ses med ELISA-teknik inom 1-6 veckor. Aktiviteten sjunker därefter men kvarstår i åratal.

Observera att korsreaktioner inom flavivirusgruppen förekommer. Inom landet har hittills endast TBE-virus påvisats, varför demonstrerad TBE-aktivitet antas avspegla TBE-infektion. Försiktighet vid tolkning bör iakttas för diagnos hos patienter, som vistats i områden där andra flavivirus är endemiska.

Då framställningen av antigen innebär hantering av infektiöst TBE-virus bör såväl uppsättning av tester som standardisering av kommersiella kit göras på speciallaboratorier. Rekombinantantigen kommer sannolikt lösa dessa problem inom de närmaste åren.

Övriga diagnostiska metoder

• Virusisolering: Känsligaste metoden för isolering av virus är intracerebral inokulation av möss. Infektiöst virus kan vanligen ej påvisas i serum/likvor annat än i tidig infektionsfas. Endast vid dödsfall under mycket tidig sjukdomsfas är dock isolering av virus eller påvisning av TBE-antigen/RNA i hjärna/likvormaterial nödvändigt för diagnos. Vid allvarliga encefalitfall med tidig dödlig utgång kontaktas utan tidsfördröjning regionalt speciallaboratorium eller Folkhälsomyndigheten för adekvat provtagning, förvaring och transport.

• Antigendetektion: Antigen i hjärna kan påvisas längre tid än infektiöst virus eftersom neutraliserande antikroppar, som bildas tidigt, kan blockera infektiositeten. Antigen i hjärnmaterial kan påvisas med monoklonala antikroppar, genom immunfluorescens eller peroxidasteknik.

• Nukleinsyrepåvisning: TBE RNA-analysmetoder med PCR av hög känslighet finns utarbetade. Utvärdering av tidigt taget material (serum, CSF, hjärnmaterial) är ännu sparsamt redovisade men det är uppenbart svårt att finna TBE RNA i Csv efter den allra tidigaste sjukdomsfasen.

• Övrig serologi: TBE IgM i serum med μ-capture ELISA-teknik kan också utföras med omärkt, mindre rent antigen som i ett ytterligare steg indikeras med peroxidasinmärkt TBE-specifik antikropp - substratsteg. Detta förutsätter att analys med kontrollantigen utförs parallellt. TBE IgM/IgA kan även mätas med sandwich ELISA-teknik. Patientserum får efter absorption av IgG-fraktionen reagera med omärkt renat virusantigen. Bundet TBE-specifikt IgM/IgA indikeras med peroxidasinmärkt antigen följt av substratsteg.

• Hemagglutinationsinhibition (Hl) mäter såväl IgM som IgG varför antikroppsstegring till konvalescentfasen kan utebli. Då IgM dominerar under tidig fas kan detta indirekt påvisas genom att jämföra reaktivitet före och efter destruktion av IgM med mercaptoetanol. HT efter separation av IgG och IgM med ultracentrifugering har också använts. Signifikant titerreduktion avspeglar aktuell TBE-infektion. Denna metod är ej användbar för att diagnostisera infektioner under sent konvalescentstadium.

• Komplementbindningsreaktion med inaktiverat antigen, framställt från TBE-infekterade resp oinfekterade mushjärnor, kan användas för att påvisa antikroppsstegring. Antikroppsstegring mätt med komplementbindingsreaktion kan dröja upp till 3-4 veckor. Aktivitet kvarstår sedan under decennier.

Svarsrutiner

Text tillkommer

Laboratorierapportering

TBE anmäls enligt smittskyddsförordningen (2004:255) som anmälningspliktig sjukdom utöver allmänfarliga sjukdomar.

Anmäls enligt gällande falldefinition.

Referensfunktioner

Enligt Virologisk R-lista

REFERENSER

• Günther G, Haglund M, Lindquist L, Forsgren M, Sköldenberg B. Tick-borne encephalitis (TBE) in Sweden in relation to aseptic meningitis of other etiology - a prospective study of clinical course and outcome. J Neurology 1997;244:230-238.

• Günther G, Haglund M, Lindquist L, Sköldenberg B, Forsgren M. Long term follow-up of intrathecal IgM, IgA and IgG antibody response in Tick-borne encephalitis (TBE) related to clinical course and outcome. Clin Diagn Virology in press 1997.

• Haglund M, Forsgren M, Lindh G, Lindquist L. A l0-year follow-up study of Tick-borne encephalitis (TBE) in the Stockholm area. Scand J Infect Dis 1996;28:217-224.

• Hofmann H, Kunz C, Heinz FX. Laboratory diagnosis of tick-borne encephalitis. Arch Virol 1990; Suppl 1:153-159.

• Holmgren B, Forsgren M. Epidemiology of tick-borne encephalitis in Sweden 1956-1989. A study of 116 cases. Scand J Infect Dis 1990;22:287295.

• Holzman H, Kundi M, Clement J. McKenna P, Kunz C, Heinz FX. Correlation between ELISA, Haemagglutination inhibition and neutralization tests after vaccination against tickborne encephalitis. J Med Virol 1996;48:102-107.