Skillnad mellan versioner av "Influensa A, B"

Från Referensmetodik för laboratoriediagnostik
Hoppa till navigering Hoppa till sök
 
(50 mellanliggande sidversioner av 2 användare visas inte)
Rad 1: Rad 1:
 +
'''Huvudartikel'''
 +
 +
'''Artiklen är uppdaterad januari 2010'''
 +
----
 +
Till förgreningssidan ''[[Influensa]]'' för fler artiklar om influensa/influensavirus
 +
----
 +
 
Till innehållsförteckningen för ''[[Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005]]''  
 
Till innehållsförteckningen för ''[[Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005]]''  
  
 
----
 
----
 +
[[Fil:luft-figur11.jpg|thumb|left|450px|]]
 +
 +
== Influensa A, B ==
 +
 +
=== Smittämnen ===
 +
 +
Influensavirus tillhör gruppen ortomyxovirus. De är höljeförsedda virus som infekterar luftvägarna.
 +
 +
Den genetiska informationen består av enkelstängad ribonukleinsyra (RNA) med negativ polaritet. Det finns 3 typer av influensavirus, A, B och [[Influensa C virus|C]] ('''tabell 15'''). Andfåglar är influensavirus A ursprungliga värdar. Hos dem infekteras tarmen, men de blir nästan aldrig sjuka av influensa. De bär på många olika subtyper av influensa A, men bara ett fåtal har givit epidemier hos människa. Två H-subtyper, H5 och H7, kan bli högpatogena om de smittar från andfågel till hönsfåglar. Fall av svår lunginflammation orsakade av influensa A/H5 har under 1997 och sedan 2003 rapporterats från Sydostasien, Afrika, Europa och Mellanöstern.
 +
 +
Influensa innehåller 8 separata gensegment som kodar för 10-11 proteiner. Ett par av de interna proteinerna är unika för respektive typ av influensa. Influensavirus bär på sin yta två utskott, hemagglutinin (H) och neuraminidas (N). Det finns 16 olika H och 9 olika N i influensavirus från fåglar. Kombinationen av H och N bestämmer subtypen av influensa A ('''tabell 15'''). H binder virus till receptorn (sialinsyra) på cellytan. Om vi har antikroppar mot ett visst H är vi skyddade mot alla virus som bär just detta H.
  
 +
* '''Tabell 15.''' Olika influensatyper och viktiga karakteristika för dessa
 +
{| class="wikitable" border="1"
 +
|-
 +
! Influensatyp
 +
! Värd
 +
! Subtyper hos fåglar
 +
! Subtyper hos människa
 +
! Sjukdom
 +
|-
 +
| A
 +
| Fåglar, däggdjur
 +
| H1N1-H16N9; >80 kombinationer identifierade
 +
| H1N1, H1N2, H2N2, H3N2, H5N1*, H7N2, H9N1*
 +
| Typisk influensa
 +
|-
 +
| B
 +
| Människa
 +
| -
 +
| Finns ej
 +
| Typisk influensa
 +
|-
 +
| C
 +
| Människa
 +
| -
 +
| Finns ej
 +
| Förkylning
 +
|}
 +
-*Har ej orsakat epidemier; mänskliga fall har identifierats under det senaste decenniet.
  
−
== Influensa A, B ==
 
  
 +
Alla influensastammar som karakteriserats inom ramen för WHO:s influensaövervakning namnges. Principen för hur detta sker framgår av '''tabell 16'''. Det virus som beskrivs är alltså det 10:e influensa A-viruset som isolerats från människa i Brisbane 2007. De virus som har stor likhet med detta virus beskrivs som ”A/Brisbane/10/07-lika”. Subtyper av influensavirus som orsakat pandemier eller pandemihot finns översiktligt redovisade i '''Fig 12'''.
  
  
−
=== Smittämnen ===
 
  
−
Influensavirus tillhör gruppen ortomyxovirus. De är höljeförsedda virus som infekterar luftvägarna.  
+
*'''Tabell 16.''' Internationella principer för hur en influensastam namnges
  
−
[[Fil:luft-figur11.jpg|thumb|right|500px|]]
+
{| class="wikitable" border="1"
 +
|-
 +
! Princip
 +
! Exempel
 +
|-
 +
| ''Virus och typ''
 +
| Influensa A
 +
|-
 +
| ''Från djurslag'' (anges ej för stammar från människa)
 +
| (''ch''; chicken ''sw''; swine ''eq''; equine)
 +
|-
 +
| ''Stad eller plats'' där virus isolerats
 +
| Influensa A/''Brisbane''
 +
|-
 +
| ''Isoleringsnummer'' under ''aktuellt år''
 +
| Influensa A/''Brisbane/10/07''
 +
|-
 +
| Subtyp
 +
| Influensa A/''Brisbane/10/07(H3N2)''
 +
|}
  
 +
----
  
 +
[[Fil:Pandemi.jpg|thumb|center|600px| '''Fig 12'''. Subtyper av influensa som orsakat pandemi- eller  pandemihot  sedan 1889.]]
  
−
Den genetiska informationen består av enkelstängad ribonukleinsyra (RNA) med negativ polaritet. Det finns 3 typer av influensavirus, A, B och C (tabell 15). Andfåglar är influensavirus ursprungliga värdar. Hos dem infekteras tarmen, men de blir nästan aldrig sjuka av influensa. De bär på många olika subtyper av influensa A, men bara ett fåtal har givit epidemier hos människa. Två H-subtyper, H5 och H7, kan bli högpatogena om de smittar från andfågel till hönsfåglar. Fall av svår lunginflammation orsakade av influensa A/H5 har under 1997 och 2003-2005 rapporterats från Sydostasien.
+
=== Patogenes och patofysiologi ===
 +
 +
Trots att influensavirus hittas nästan uteslutande i luftvägarna är allmänsymtomen dominerande. Immunologiska signalsubstanser som induceras av infektionen och sprids i hela kroppen är sannolikt orsaken. Mängden signalsubstanser som bildas är relaterad till den mängd influensavirus som produceras. Ju mera virus som bildas desto sjukare blir man.  
  
 +
=== Symtom och klinisk bild ===
 
   
 
   
−
Tabell 15. Olika influensatyper och viktiga karakteristika för dessa
+
Influensa A och B ger karakteristisk influensasjukdom ('''tabell 17'''). Det vanligaste symtomet är torrhosta. Det som mest skiljer influensa från andra virala luftvägsinfektioner är det plötsliga insjuknandet, muskelvärken och den påtagliga allmänpåverkan. Hos personer med partiell immunitet kan man få alla grader av sjukdom, och en övergående influensareplikation i luftvägarna kan vara totalt symtomlös eller ge endast lätt snuva.
−
Typ Värd Subtyper hos fåglar Subtyper hos människa Sjukdom
 
−
Influensa A Fåglar,
 
−
däggdjur
 
−
H1N1 – H9N16;
 
−
>80 kombinationer identifierade H1N1, H1N2, H2N2, H3N2,
 
−
H5N1*, H7N2, H9N1* Typisk influensa
 
−
Influensa B Människa - Finns ej Typisk influensa
 
−
Influensa C Människa - Finns ej Förkylning
 
−
 
−
*Har ej orsakat epidemier; mänskliga fall har identifierats under det senaste decenniet i Sydostasien.
 
  
 +
 +
*'''Tabell 17.''' Typiska influensasymtom, smittvägar och inkubationstid
 +
{| class="wikitable" border="1"
 +
|-
 +
! Typiska influensasymtom
 +
! Smittväg, smittsamhet
 +
! Inkubationstid
 +
|-
 +
| Plötsligt insättande, hög feber föregången av frysningar.
 +
Muskelvärk.
 
   
 
   
 +
Ordentlig sjukdomskänsla.
  
−
Influensa innehåller 8 separata gensegment som kodar för 10-11 proteiner. Ett par av de interna proteinerna är unika för respektive typ av influensa. Influensavirus bär på sin yta två utskott, hemagglutinin (H eller HA) och neuraminidas (N eller NA). Det finns 16 olika H och 9 olika N i influensavirus från fåglar. Kombinationen av H och N bestämmer subtypen av influensa A (tabell 15). H binder virus till receptorn på cellytan. Om vi har antikroppar mot ett visst H är vi skyddade mot alla virus som bär just detta H.
+
Torrhosta på grund av trakeit.
−
Alla influensastammar som karakteriserats inom ramen för WHO:s influensaövervakning namnges. Principen för hur detta sker framgår av tabell 16. Det virus som beskrivs är alltså det 10:e influensa A-viruset som isolerats från människa i Moskva 1999. De virus som är identiska med detta virus på sin yta beskrivs som ”A/Moskva/10/99-lika”.  
 
 
   
 
   
−
Tabell 16. Internationella principer för hur en influensstam namnges
+
(Halsont och gastroenteritsymtom vanliga hos barn)
−
Princip Exempel
+
| Luftburen, aerosol.
−
1. Virus och typ Influensa A
+
Patienten är smittsam så länge han/hon har feber.  
−
2. Från djurslag (anges ej för stammar från människa) (ch; chicken sw; swine eq; equine)
 
−
3. Stad eller plats där virus isolerats Influensa A/Moscow
 
−
4. Isoleringsnummer under aktuellt år Influensa A/Moscow/10/99
 
−
5. Subtyp Influensa A/Moscow/10/99 (H3N2)
 
  
−
Patogenes och patofysiologi
+
Ju svårare sjukdom, desto mera virus och desto större smittsamhet.
−
Trots att influensavirus hittas nästan uteslutande i luftvägarna är allmänsymtomen dominerande. Immunologiska signalsubstanser som induceras av infektionen och sprids i hela kroppen är sannolikt orsaken. Mängden signalsubstanser som bildas är relaterad till den mängd influensavirus som produceras. Ju mera virus som bildas desto sjukare blir man.
+
| 2-5 dagar
−
Symtom och klinisk bild
+
|}
−
Influensa A och B ger karakteristisk influensasjukdom (tabell 17). Det vanligaste symtomet är torrhosta. Det som mest skiljer influensa från andra virala luftvägsinfektioner är det plötsliga insjuknandet, muskelvärken och den påtagliga allmänpåverkan. Hos personer med partiell immunitet kan man få alla grader av sjukdom, och en övergående influensareplikation i luftvägarna kan vara totalt symtomlös eller ge endast lätt snuva.
 
  
−
Tabell 17. Typiska influensasymtom, smittvägar och inkubationstid
+
=== Epidemiologi ===
−
Typiska influensasymtom Smittväg, smittsamhet Inkubationstid
+
 
−
Plötsligt insättande, hög feber föregången av frysningar
+
Influensavirus sprids mycket effektivt. Det smittar dels genom aerosol, och kan sväva länge i luften på mycket små (10µ) partiklar, dels via kontaminerade fingrar. En tumregel är att ju sjukare man är, desto mera virus utsöndras och desto mer smittar man. Influensa sprids under respektive vintersäsong på norra och södra halvklotet. Vid ekvatorn cirkulerar influensan kontinuerligt men har något högre aktivitet vid höst och vår. Anledningen till årstidsvariationerna är oklar, men att många personer vistas länge i samma rum på skolor och arbetsplatser bidrar till spridningen. Man har även visat att lufttemperaturen och luftfuktigheten påverkar aerosolsmitta. Vid låg temperatur är det lägre luftfuktighet viklet gör att luftburen smitta underlättas. Aerosolerna som bildas vid hostningar blir stabilare och mindre vilket gör att de kan sväva längre sträcka och tid vid låg luftfuktighet. Detta gynnar aerosolsmitta. Vid pandemi kan dock influensan spridas utför de vanliga säsongerna. Vid pandemin 2009 kom den första influensavågen i Storbritannien redan under sommaren. Denna spridning utanför den vanliga säsongen sker när många i populationen är naiva för den nya influensaviruset.
−
Muskelvärk
+
 
−
Ordentlig sjukdomskänsla
+
Vi kan sjukna i influensa betydligt oftare än man skulle kunna tro med tanke på det begränsade antalet typer och subtyper. Detta beror på att influensavirus kan förändra sin yta och bli oigenkännligt för immunsystemet på många sätt ('''Tabell 18''').
−
Torrhosta p.g.a. trakeit
 
−
(Halsont och gastroenteritsymtom vanliga hos barn) Luftburen, aerosol.
 
−
Patienten är smittsam så länge han/hon har feber.  
 
−
Ju svårare sjukdom, desto mera virus och desto större smittsamhet. 2-5 dagar
 
  
 +
=== Prevention ===
  
−
Epidemiologi
 
−
Influensavirus sprids mycket effektivt. Det smittar dels genom aerosol, och kan sväva länge i luften på mycket små (10µ) partiklar, dels via kontaminerade fingrar. En tumregel är att ju sjukare man är, desto mera virus utsöndras och desto mer smittar man. Influensa sprids under respektive vinter¬säsong på norra och södra halvklotet. Anledningen till årstidsvariationerna är oklar, men att många personer vistas länge i samma rum på skolor och arbetsplatser bidrar till spridningen.
 
−
Vi kan sjukna i influensa betydligt oftare än man skulle kunna tro med tanke på det begränsade antalet typer och subtyper. Detta beror på att influensavirus kan förändra sin yta och bli oigenkännligt för immunsystemet på många sätt (Tabell 18).
 
−
Profylax och behandling
 
 
Om skydd mot influensa behövs är vaccin förstahandsprofylax, men vid institutionsutbrott som berör personer med risk för svår influensasjukdom kan profylaktisk behandling övervägas. Andra överväganden kan komma att behövas om effektivt vaccin saknas.
 
Om skydd mot influensa behövs är vaccin förstahandsprofylax, men vid institutionsutbrott som berör personer med risk för svår influensasjukdom kan profylaktisk behandling övervägas. Andra överväganden kan komma att behövas om effektivt vaccin saknas.
−
Influensavaccin framställs genom att de influensastammar som väntas för året renas fram från chorio-allantoisvätskan i infekterade hönsägg. Vid WHO beslutas i februari vilka stammar som ska ingå det vaccin som ska användas på hösten på norra halvklotet och i september för det som ska användas under hösten på södra halvklotet.
 
  
−
Tabell 18. Hur influensavirus förändras för att undgå immunsystemet
+
Influensavaccin framställs genom att de influensastammar som väntas för året renas oftast fram från chorio-allantoisvätskan i infekterade hönsägg. Vid WHO beslutas i februari vilka stammar som ska ingå det vaccin som ska användas på hösten på norra halvklotet och i september för det som ska användas under hösten på södra halvklotet.
−
Typ av förändring Mekanism Virustyp som drabbas Exempel
+
 
−
Överföring av intakt djurvirus Intakt fågelvirus eller grisvirus smittar människa. (Ovanligt att det får spridningspotential) Influensa A Spanska sjukan 1918, pandemi
+
Vaccinets skyddseffekt varar ca 9 månader. Den som bör/vill ha skydd mot influensa måste alltså vaccineras årligen, oavsett om en ny stam dykt upp eller inte. Neuramidashämmare är antivirala substanser som förhindrar virus spridning från cell till cell. Två neuraminidashämmare finns registrerade, Zanamivir (Relenza®) och Oseltamivir (Tamiflu®). Det svenska Läkemedelsverket och Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) rekommenderar att man överväger behandling med neuraminidashämmare vid svår influensasjukdom och för de medicinska riskgrupperna, förutsatt att influensaförekomst verifierats i samhället eller hos patienten. Både Tamiflu och Relenza är registrerade för profylax. Skyddseffekten är ca 90 % vid medicinering under 7 dagar, när preparatet insatts inom 48 timmar efter exposition eller vid långtidsbehandling under 6 veckor mot samhällsförvärvad influensa.
−
Aviär influensa Hong Kong 1997, Sydostasien 2003-2005, ingen pandemi (vår 2005)
+
 
−
Antigent skifte En gris infekteras av fågelvirus och humanvirus samtidigt, och ny subtyp uppkommer genom genblanding Influensa A ”Asiaten” 1957
+
 
−
”Hongkong” 1968
+
*'''Tabell 18.''' Hur influensavirus förändras för att undgå immunsystemet  
−
Antigen drift Mutationer i HA-genen Influensa A, B De H1, H3 och B-stammar som fått bytas ut i influensa-vaccinet sedan res-pektive subtyp kom
+
{| class="wikitable" border="1"
 +
|-
 +
! Typ av förändring
 +
! Mekanism
 +
! Virustyp som drabbas
 +
! Exempel
 +
|-
 +
| Överföring av intakt djurvirus
 +
| Intakt fågelvirus eller grisvirus smittar människa.  
 +
| Influensa A
 +
| Spanska sjukan 1918, pandemi Aviär influensa Hong Kong 1997, Sydostasien 2003- och nya influensan från gris 2009
 +
|-
 +
| Antigent skifte
 +
| En gris infekteras av fågelvirus och humanvirus samtidigt, och ny subtyp uppkommer genom genblandning
 +
| Influensa A
 +
| "Asiaten" 1957, Hong Kong 1968
 +
|-
 +
| Antigen drift
 +
| Mutationer i HA-genen
 +
| Influensa A, B
 +
| De H1, H3,  och B-stammar som fått bytas ut i influensavaccinet sedan respektive subtyp kom
 +
|}
 +
 
 +
==Provtagning==
 +
Se [[Nedre luftvägsinfektioner orsakade av virus-provtagning]]
 +
 
 +
== Laboratoriediagnostik ==
 +
[[Influensa A, B-laboratoriediagnostik|Följ länken för detaljerad beskrivning]]
 +
 
 +
De viktigaste metoderna för influensadiagnostik är agenspåvisning genom antigendetektion, odling eller PCR. IgM-svaret vid influensainfektion är varierande, och analys av specifikt IgM har låg diagnostisk signifikans. Odling är referensmetodik.
 +
 
 +
== Misstänkt aviär influensa eller ny influensastam. ==
 +
 
 +
Om en patient misstänks vara smittad med en influensastam som inte tidigare förekommit i samhället bör prov skickas direkt till Folkhälsomyndigheten för analys. Vid Folkhälsomyndigheten görs virusisolering i BSL-3 eller BSL-4 ([[Särskild laboratoriekapacitet på Folkhälsomyndigheten|P3+ eller P4]]) beroende på patogenicitetsgrad hos misstänkt virus. RNA extraheras, och PCR mot kända, humaninfekterande influensa typer- och subtyper görs. Subtypningsspecifika PCR-system för H1, H2, H3, H5 och H7 finns i dag etablerade på Folkhälsomyndigheten. Om test med generella primers för matrix är positivt, men PCR för H negativt görs subtypning genom direktsekvensering eller genom sekvensering av odlat material. Vid förändringar i influensaepidemiologin, som kan innebära pandemihot sker regelbunden uppdatering av instruktioner avseende provtagning etc. på Folkhälsomyndighetens hemsida.
 +
 
 +
Vid pandemins utbrott 2009 med nya influensan A (H1N1) ställdes den första diagnosen via PCR-matrixpositivt prov som var negativt för säsongs H1 och H3 PCR. Prover isolerades i BSL-3 för att sedan sekvenseras. När det fanns ett positivt isolat kunde specifk PCR utvecklas och etableras.
 +
 
 +
== Svarsrutin inklusive referensförfarande ==
 +
 
 +
När influensavirus isolerats, verifierats och om indicerat, typats, svaras: Influensa, typ, eventuell subtyp påvisat vid odling i vävnadskultur, och typning med (använd metod).
 +
 
 +
Om vidare undersökning är indicerad skickas material vidare till WHO’s referenslaboratorium i Mill Hill i England.
 +
 
 +
== Laboratorierapportering ==
 +
Anmäles enligt [[Fågelinfluensa H5N1|gällande falldefinition-fågelinfluensa]] och [[Influensa A(H1N1)pdm09|gällande  falldefinition-influensa A (H1N1)]]
 +
 
 +
Influensa är för övrigt inte en anmälningspliktig sjukdom. I samband med pandemin 2009 (Influensa A(H1N1)pdm09) var den dock anmälningsplikig. Detta för att man möjliggöra smittspårning vid alla fall för att förhindra smittspridning i samhället och senare för att följa pandemins förlopp.
 +
 
 +
Hösten 1993 initierades ett system där alla laboratorier som bedriver  influensadiagnostik veckovis till SMI (numera Folkhälsomyndigheten) rapporterar antal influensadiagnoser, samt patienternas kön och ålder. Systemet har fungerat mycket bra, och under epidemiår har mer än 2 diagnoser/10<math>^5</math> invånare rapporterats, vilket internationellt sett sannolikt är mycket. Under 2006 startades ett sentinelprovtagningssytem för att kunna övervaka säsongsinfluensans spridning i samhället. En del av de prover som inkommer via sentinelprovtagningen karaktäriseras. Laboratorierapporterna och rapporter om klinisk influensa från utvalda läkare över hela Sverige sammanställs varje vecka på Folkhälsomyndighetens hemsida.
 +
 
 +
I samband med pandemin 2009  startades flera olika rapporteringssytem. Alla laboratorieverifierade fall anmäldes i SMILab, alla laboratorier rapporterade antal utförda analyser samt antalet positiva diagnoser. Flera olika epidemiologiska system utvärderades som övervakningssytem. Under pandemin sammanställdes veckorapporter med uppgifter från alla övervakningssystem.
 +
 
 +
==Referensfunktioner==
 +
Enligt [[virologisk R-lista]]
  
 +
== REFERENSER ==
  
 +
*Diagnostic Procedures for Viral, Rikettsial, and Chlamydial Infections. 7th Edition. Edwin H. Lennette PhD, David A. Lennette PhD, Evelyne T. Lennette PhD.
  
−
Vaccinets skyddseffekt varar ca 9 månader. Den som bör/vill ha skydd mot influensa måste alltså vaccineras årligen, oavsett om en ny stam dykt upp eller inte. Neuramidashämmare är antivirala substanser som förhindrar virus spridning från cell till cell. Två neuraminidashämmare finns registrerade, Zanamivir (Relenza®) och Oseltamivir (Tamiflu®). Det svenska Läkemedelsverket och Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) rekommenderar att man överväger behandling med neuraminidashämmare endast vid svår influensasjukdom, och förutsatt att influensaförekomst verifierats i samhället eller hos patienten. Endast Oseltamivir är registrerat för profylax. Skyddseffekten är ca 90 % vid medicinering under 7 dagar, när preparatet insatts inom 48 timmar efter exposition eller vid långtidsbehandling under 6 veckor mot samhällsförvärvad influensa.
+
*Textbook of influenza; Blackwell science, ltd, Oxford 1998, Nicholson K, Webster J and Hay A.
−
Laboratoriediagnostik
 
−
Allmänt
 
−
De viktigaste metoderna för influensadiagnostik är agenspåvisning genom antigendetektion, odling eller genamplifikation. IgM-svaret vid influensainfektion är varierande, och analys av specifikt IgM har låg diagnostisk signifikans.
 
−
Referensmetodik
 
−
Virusodling
 
−
Influensavirus odlas vid de flesta laboratorier i en cellinje från hundnjure, Madin-Darby Canine Kidney (MDCK)-celler. Olika typer av patientmaterial från luftvägarna kan användas. Odling är ofta ett komplement till antigendetektion, och i Sverige används numera nasofarynxaspirat för båda undersökningarna. Virus finns i svalg och näsa, och utomlands används ofta material från svalgpinne eller näsprov i virusmedium för virusodling. Virusodling anses fortfarande vara referensmetod för detektion, och vid optimal metodik är den sannolikt nästan lika känslig som PCR. Som alla isoleringsmetoder kräver den extremt noggrann kvalitetskontroll, inte minst monitorering av cellernas känslighet. I samband med provsättning krävs också byte till cellmedium med tryspin för att klyva H. Om inte detta sker kan inte virusgenomet frigöras i cellen. Trypsin av hög kvalitet kan ibland vara svårt att få tag på.
 
−
Alternativ diagnostik
 
−
a) Antigendetektion
 
−
I Sverige används vid de flesta laboratorier IF på cellpreparat från nasofarynx-aspirat eller nasofarynxpinne för antigendetektion. Kommersiella antikroppar används, och såväl direktmärkta som omärkta monoklonala antikroppar finns att tillgå. Testets känslighet jämfört med virusodling ligger på mellan 60 och 90 %, i medeltal sannolikt ca 80 %. Utstryk från pinne ger något lägre känslighet än utstryk av nasofarynxaspirat, men den exakta skillnaden är inte undersökt – få patienter går med på två nasofarynxprovtagningar! Specificiteten brukar vara ca 95 %. Testerna är ofta något sämre för influensa B än influensa A. Direktmärkta antikroppar ger något lägre känslighet än indirekta tester, men dessa tar kortare tid och kan ge mer ospecifik bakgrund.
 
−
Det finns ett flertal kommersiella tester för antigendetektion baserade på EIA-teknik avsedda för såväl laborartoriebruk som patientnära analys. De i Sverige före¬kommande bygger på antigen/antikroppsreaktioner. De flesta kommersiella testerna innehåller antikroppar som riktas mot nukleokapsiden, och är typspecifika för influensa A eller B. Några påvisar både influensa A och B. En del är jämförbara med IF avseende specificitet och sensitivitet när de används vid laboratorier. Prövningar av testen i stor skala med patientnära analyser har inte gjorts i Sverige, men enligt rapporter från andra länder blir resultaten sämre när testerna utförs av personer utan laboratorievana.
 
−
b) Nukleinsyrapåvisning
 
−
Såväl ute i världen som i Sverige börjar genomaplifikation, ofta med realtids-teknik, att ersätta andra metoder för influensapåvisning. Matrix-genen och H-genen används ofta som målgener för primers. Cybr-green för detektion ger en relativt god känslighet, och gör testet mera okänsligt för sekvensvariationer än en specifik probe. Nestade test bör användas om detektion sker i gel. Känsligheten hos PCR vid undersökning av kliniska material har varierat i olika rapporter, men är mellan 90-150 % av känsligheten vid virusisolering. Skillnaderna i känslighet kan bero på PCR-teknikerna, men kvaliteten på referensmetoden spelar också stor roll. Kommersiella tester finns, men används ännu inte i någon stor omfattning. En del är multiplexa, med reagenser för många luftvägsvirus. Ännu finns inte någon storskalig utvärdering som tillåter presentation av en referensmetod för genom-amplifikation avseende influensa.
 
−
c) Serologi
 
−
IgM-serologi är opålitlig, och diagnostik bygger på titerstegring mellan akut och konvalescentprov. Många metoder används, men ingen är optimal. Hemagglutninations-inhibitionstest (HAI; se nedan) får anses som referensmetod, och har vid stora studier en känslighet på ca 80 % jämfört med virusisolering. HI kan skilja mellan antikroppar mot olika subtyper av influensa A. ELISA-metoder bygger ofta på cellodlat, renat influensavirus, och innehåller ofta även kontroll-antigen. De är typspecifika men inte subtypspecifika. Känsligheten är jämförbar med HI. Komplementbindning för influensaantikroppar används fortfarande, men har inga fördelar jämföret med ELISA. Serologi avseende influensa är relativt okänslig och sällan informativ under akutskedet, då behandling är möjlig. Därför bör man sträva efter att lämpligt prov tas för viruspåvisning när patienten är sjuk, även om serologiskt prov tas.
 
−
Stamkarakterisering
 
−
För att ta reda på om det uppstått ett nytt virus, eller om virus förändrats så att ett vaccin blivit ineffektivt, använder man fortfarande mycket traditionella, serologiska tester. Man immuniserar ett djur, numera mest iller, med ett influensavirus. Serum från dessa innehåller antikroppar som bara reagerar med H som mycket liknar H på det virus man immuniserat med. H från influensa klumpar ihop, agglutinerar, röda blodkroppar från exempelvis kycklingar. Om det finns skyddande antikroppar förhindrar dessa att blodkropparna klumpas ihop. Detta kallas hemagglutinations¬inhibition (HAI). HAI är fortfarande den vanligaste metoden för att undersöka släktskap mellan olika influensastammar, och om personer har skyddande antikroppar mot en viss influensastam. Fullständig karakterisering med HAI kräver tillgång till en stor mängd olika illersera, och sker vid WHO:s referenslaboratorier.
 
−
Begränsad typning och genetisk analys sker vid nationella influensacentra. Vid sex laboratorier i Sverige isoleras influensa. Dessa laboratorier skickar influensastammar till SMI för fortsatt karakterisering. Ca 40 stammar/år brukar analyseras, med fokus på isolat som gjorts mycket tidigt och mycket sent under säsongen. Vid SMI görs så snart som möjligt analys av subtyp och karakterisering av HA med illersera som är representativa för säsongen. H och N sekvenseras, och dessa genanalyser sammanställs i fylogenetiska träd. Vid ett par tillfälles skickas isolat till WHO:s regionala influensalaboratorium i Europa vid Mill Hill i London, där HAI mot ett flertal serum görs. Om något isolat verkar avvika från de för säsongen förekommande vid den screeningsundersökning som görs vid SMI skickas det omgående till England. Sedan de nya antivirala medlen kom bör bedömning avseende resistens mot dessa göras fortlöpande. Detta görs dels genom NA-sekvenseringen, då vissa resistensmutationer för NA är kända. För somliga isolat görs också konventionell resistensbestämning mot Zanamivir och Oseltamivir.
 
−
Resistensbestämning och resistensutveckling
 
−
Sedan de nya antivirala medlen kom bör bedömning avseende resistens mot dessa göras fortlöpande. Detta görs genom NA-sekvenseringen, då vissa resistensmutationer för NA är kända. För somliga isolat görs också fenotypisk resistensbestämning mot zanamivir och oseltamivir.
 
−
Kvalitetskontroll
 
−
EQUALIS tillhandahåller paneler för virusodling, antigendetektion och genamplifikation. UKNEQAS har en luftvägspanel för virusodling, i vilken influensa kan ingå. Europeiska nationella influensacentra deltar i kontroll av virusodling genom EISS (Europena Influenza Surveillance System).
 
−
Misstänkt aviär influensa eller ny influensastam.
 
−
Om en patient misstänks vara smittad med en influensastam som inte tidigare förekommit i samhället bör prov skickas direkt till SMI för analys. Vid SMI görs virusisolering i P3+ eller P4 beroende på patogenicitetsgrad hos misstänkt virus. RNA extraheras, och PCR mot kända, humaninfekterande influensa typer- och subtyper görs. Om test med generella primers för matrix är positivt, men PCR för H negativt görs subtypning genom direktsekvensering eller genom sekvensering av odlat material. Vid förändringar i influensaepidemiologin, som kan innebära pandemihot sker regelbunden uppdatering av instruktioner avseende provtagning etc. på SMIs hemsida.
 
−
Svarsrutin inklusive referensförfarande
 
−
När influensavirus isolerats, verifierats och om indicerat, typats, svaras: Influensa, typ, eventuell subtyp påvisat vid odling i vävnadskultur, och typning med (använd metod). Om vidare undersökning är indicerad skickas material vidare till WHO’s referenslaboratorium i Mill Hill i England.
 
−
Laboratorierapportering
 
−
Influensa är inte en anmälningspliktig sjukdom.
 
−
Hösten 1993 initierades dock ett system där alla laboratorier som bedriver influensadiagnostik veckovis till SMI rapporterar antal influensadiagnoser, samt patienternas kön och ålder. Systemet har fungerat mycket bra, och under epidemiår har mer än 2 diagnoser/105 invånare rapporterats, vilket internationellt sett sannolikt är mycket. Laboratorierapporterna och rapporter om klinisk influensa från utvalda läkare över hela Sverige sammanställs varje vecka på SMIs hemsida.
 
  
−
REFERENSER
+
[[Kategori:Nedre luftvägsinfektioner]]
−
Diagnostic Procedures for Viral, Rikettsial, and Chlamydial Infektions. 7th Edition. Edwin H. Lennette PhD, David A. Lennette PhD, Evelyne T. Lennette PhD.
 
−
Textbook of influenza; Blackwell science, ltd, Oxford 1998, Nicholson K, Webster J and Hay A.
 

Nuvarande version från 14 januari 2014 kl. 14.54

Huvudartikel

Artiklen är uppdaterad januari 2010

Till förgreningssidan Influensa för fler artiklar om influensa/influensavirus

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Nedre luftvägsinfektioner, 2:a upplagan 2005

Luft-figur11.jpg

Influensa A, B[redigera]

Smittämnen[redigera]

Influensavirus tillhör gruppen ortomyxovirus. De är höljeförsedda virus som infekterar luftvägarna.

Den genetiska informationen består av enkelstängad ribonukleinsyra (RNA) med negativ polaritet. Det finns 3 typer av influensavirus, A, B och C (tabell 15). Andfåglar är influensavirus A ursprungliga värdar. Hos dem infekteras tarmen, men de blir nästan aldrig sjuka av influensa. De bär på många olika subtyper av influensa A, men bara ett fåtal har givit epidemier hos människa. Två H-subtyper, H5 och H7, kan bli högpatogena om de smittar från andfågel till hönsfåglar. Fall av svår lunginflammation orsakade av influensa A/H5 har under 1997 och sedan 2003 rapporterats från Sydostasien, Afrika, Europa och Mellanöstern.

Influensa innehåller 8 separata gensegment som kodar för 10-11 proteiner. Ett par av de interna proteinerna är unika för respektive typ av influensa. Influensavirus bär på sin yta två utskott, hemagglutinin (H) och neuraminidas (N). Det finns 16 olika H och 9 olika N i influensavirus från fåglar. Kombinationen av H och N bestämmer subtypen av influensa A (tabell 15). H binder virus till receptorn (sialinsyra) på cellytan. Om vi har antikroppar mot ett visst H är vi skyddade mot alla virus som bär just detta H.

  • Tabell 15. Olika influensatyper och viktiga karakteristika för dessa
Influensatyp Värd Subtyper hos fåglar Subtyper hos människa Sjukdom
A Fåglar, däggdjur H1N1-H16N9; >80 kombinationer identifierade H1N1, H1N2, H2N2, H3N2, H5N1*, H7N2, H9N1* Typisk influensa
B Människa - Finns ej Typisk influensa
C Människa - Finns ej Förkylning

-*Har ej orsakat epidemier; mänskliga fall har identifierats under det senaste decenniet.


Alla influensastammar som karakteriserats inom ramen för WHO:s influensaövervakning namnges. Principen för hur detta sker framgår av tabell 16. Det virus som beskrivs är alltså det 10:e influensa A-viruset som isolerats från människa i Brisbane 2007. De virus som har stor likhet med detta virus beskrivs som ”A/Brisbane/10/07-lika”. Subtyper av influensavirus som orsakat pandemier eller pandemihot finns översiktligt redovisade i Fig 12.


  • Tabell 16. Internationella principer för hur en influensastam namnges
Princip Exempel
Virus och typ Influensa A
Från djurslag (anges ej för stammar från människa) (ch; chicken sw; swine eq; equine)
Stad eller plats där virus isolerats Influensa A/Brisbane
Isoleringsnummer under aktuellt år Influensa A/Brisbane/10/07
Subtyp Influensa A/Brisbane/10/07(H3N2)
Fig 12. Subtyper av influensa som orsakat pandemi- eller pandemihot sedan 1889.

Patogenes och patofysiologi[redigera]

Trots att influensavirus hittas nästan uteslutande i luftvägarna är allmänsymtomen dominerande. Immunologiska signalsubstanser som induceras av infektionen och sprids i hela kroppen är sannolikt orsaken. Mängden signalsubstanser som bildas är relaterad till den mängd influensavirus som produceras. Ju mera virus som bildas desto sjukare blir man.

Symtom och klinisk bild[redigera]

Influensa A och B ger karakteristisk influensasjukdom (tabell 17). Det vanligaste symtomet är torrhosta. Det som mest skiljer influensa från andra virala luftvägsinfektioner är det plötsliga insjuknandet, muskelvärken och den påtagliga allmänpåverkan. Hos personer med partiell immunitet kan man få alla grader av sjukdom, och en övergående influensareplikation i luftvägarna kan vara totalt symtomlös eller ge endast lätt snuva.


  • Tabell 17. Typiska influensasymtom, smittvägar och inkubationstid
Typiska influensasymtom Smittväg, smittsamhet Inkubationstid
Plötsligt insättande, hög feber föregången av frysningar.

Muskelvärk.

Ordentlig sjukdomskänsla.

Torrhosta på grund av trakeit.

(Halsont och gastroenteritsymtom vanliga hos barn)

Luftburen, aerosol.

Patienten är smittsam så länge han/hon har feber.

Ju svårare sjukdom, desto mera virus och desto större smittsamhet.

2-5 dagar

Epidemiologi[redigera]

Influensavirus sprids mycket effektivt. Det smittar dels genom aerosol, och kan sväva länge i luften på mycket små (10µ) partiklar, dels via kontaminerade fingrar. En tumregel är att ju sjukare man är, desto mera virus utsöndras och desto mer smittar man. Influensa sprids under respektive vintersäsong på norra och södra halvklotet. Vid ekvatorn cirkulerar influensan kontinuerligt men har något högre aktivitet vid höst och vår. Anledningen till årstidsvariationerna är oklar, men att många personer vistas länge i samma rum på skolor och arbetsplatser bidrar till spridningen. Man har även visat att lufttemperaturen och luftfuktigheten påverkar aerosolsmitta. Vid låg temperatur är det lägre luftfuktighet viklet gör att luftburen smitta underlättas. Aerosolerna som bildas vid hostningar blir stabilare och mindre vilket gör att de kan sväva längre sträcka och tid vid låg luftfuktighet. Detta gynnar aerosolsmitta. Vid pandemi kan dock influensan spridas utför de vanliga säsongerna. Vid pandemin 2009 kom den första influensavågen i Storbritannien redan under sommaren. Denna spridning utanför den vanliga säsongen sker när många i populationen är naiva för den nya influensaviruset.

Vi kan sjukna i influensa betydligt oftare än man skulle kunna tro med tanke på det begränsade antalet typer och subtyper. Detta beror på att influensavirus kan förändra sin yta och bli oigenkännligt för immunsystemet på många sätt (Tabell 18).

Prevention[redigera]

Om skydd mot influensa behövs är vaccin förstahandsprofylax, men vid institutionsutbrott som berör personer med risk för svår influensasjukdom kan profylaktisk behandling övervägas. Andra överväganden kan komma att behövas om effektivt vaccin saknas.

Influensavaccin framställs genom att de influensastammar som väntas för året renas oftast fram från chorio-allantoisvätskan i infekterade hönsägg. Vid WHO beslutas i februari vilka stammar som ska ingå det vaccin som ska användas på hösten på norra halvklotet och i september för det som ska användas under hösten på södra halvklotet.

Vaccinets skyddseffekt varar ca 9 månader. Den som bör/vill ha skydd mot influensa måste alltså vaccineras årligen, oavsett om en ny stam dykt upp eller inte. Neuramidashämmare är antivirala substanser som förhindrar virus spridning från cell till cell. Två neuraminidashämmare finns registrerade, Zanamivir (Relenza®) och Oseltamivir (Tamiflu®). Det svenska Läkemedelsverket och Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) rekommenderar att man överväger behandling med neuraminidashämmare vid svår influensasjukdom och för de medicinska riskgrupperna, förutsatt att influensaförekomst verifierats i samhället eller hos patienten. Både Tamiflu och Relenza är registrerade för profylax. Skyddseffekten är ca 90 % vid medicinering under 7 dagar, när preparatet insatts inom 48 timmar efter exposition eller vid långtidsbehandling under 6 veckor mot samhällsförvärvad influensa.


  • Tabell 18. Hur influensavirus förändras för att undgå immunsystemet
Typ av förändring Mekanism Virustyp som drabbas Exempel
Överföring av intakt djurvirus Intakt fågelvirus eller grisvirus smittar människa. Influensa A Spanska sjukan 1918, pandemi Aviär influensa Hong Kong 1997, Sydostasien 2003- och nya influensan från gris 2009
Antigent skifte En gris infekteras av fågelvirus och humanvirus samtidigt, och ny subtyp uppkommer genom genblandning Influensa A "Asiaten" 1957, Hong Kong 1968
Antigen drift Mutationer i HA-genen Influensa A, B De H1, H3, och B-stammar som fått bytas ut i influensavaccinet sedan respektive subtyp kom

Provtagning[redigera]

Se Nedre luftvägsinfektioner orsakade av virus-provtagning

Laboratoriediagnostik[redigera]

Följ länken för detaljerad beskrivning

De viktigaste metoderna för influensadiagnostik är agenspåvisning genom antigendetektion, odling eller PCR. IgM-svaret vid influensainfektion är varierande, och analys av specifikt IgM har låg diagnostisk signifikans. Odling är referensmetodik.

Misstänkt aviär influensa eller ny influensastam.[redigera]

Om en patient misstänks vara smittad med en influensastam som inte tidigare förekommit i samhället bör prov skickas direkt till Folkhälsomyndigheten för analys. Vid Folkhälsomyndigheten görs virusisolering i BSL-3 eller BSL-4 (P3+ eller P4) beroende på patogenicitetsgrad hos misstänkt virus. RNA extraheras, och PCR mot kända, humaninfekterande influensa typer- och subtyper görs. Subtypningsspecifika PCR-system för H1, H2, H3, H5 och H7 finns i dag etablerade på Folkhälsomyndigheten. Om test med generella primers för matrix är positivt, men PCR för H negativt görs subtypning genom direktsekvensering eller genom sekvensering av odlat material. Vid förändringar i influensaepidemiologin, som kan innebära pandemihot sker regelbunden uppdatering av instruktioner avseende provtagning etc. på Folkhälsomyndighetens hemsida.

Vid pandemins utbrott 2009 med nya influensan A (H1N1) ställdes den första diagnosen via PCR-matrixpositivt prov som var negativt för säsongs H1 och H3 PCR. Prover isolerades i BSL-3 för att sedan sekvenseras. När det fanns ett positivt isolat kunde specifk PCR utvecklas och etableras.

Svarsrutin inklusive referensförfarande[redigera]

När influensavirus isolerats, verifierats och om indicerat, typats, svaras: Influensa, typ, eventuell subtyp påvisat vid odling i vävnadskultur, och typning med (använd metod).

Om vidare undersökning är indicerad skickas material vidare till WHO’s referenslaboratorium i Mill Hill i England.

Laboratorierapportering[redigera]

Anmäles enligt gällande falldefinition-fågelinfluensa och gällande falldefinition-influensa A (H1N1)

Influensa är för övrigt inte en anmälningspliktig sjukdom. I samband med pandemin 2009 (Influensa A(H1N1)pdm09) var den dock anmälningsplikig. Detta för att man möjliggöra smittspårning vid alla fall för att förhindra smittspridning i samhället och senare för att följa pandemins förlopp.

Hösten 1993 initierades ett system där alla laboratorier som bedriver influensadiagnostik veckovis till SMI (numera Folkhälsomyndigheten) rapporterar antal influensadiagnoser, samt patienternas kön och ålder. Systemet har fungerat mycket bra, och under epidemiår har mer än 2 diagnoser/10 invånare rapporterats, vilket internationellt sett sannolikt är mycket. Under 2006 startades ett sentinelprovtagningssytem för att kunna övervaka säsongsinfluensans spridning i samhället. En del av de prover som inkommer via sentinelprovtagningen karaktäriseras. Laboratorierapporterna och rapporter om klinisk influensa från utvalda läkare över hela Sverige sammanställs varje vecka på Folkhälsomyndighetens hemsida.

I samband med pandemin 2009 startades flera olika rapporteringssytem. Alla laboratorieverifierade fall anmäldes i SMILab, alla laboratorier rapporterade antal utförda analyser samt antalet positiva diagnoser. Flera olika epidemiologiska system utvärderades som övervakningssytem. Under pandemin sammanställdes veckorapporter med uppgifter från alla övervakningssystem.

Referensfunktioner[redigera]

Enligt virologisk R-lista

REFERENSER[redigera]

  • Diagnostic Procedures for Viral, Rikettsial, and Chlamydial Infections. 7th Edition. Edwin H. Lennette PhD, David A. Lennette PhD, Evelyne T. Lennette PhD.
  • Textbook of influenza; Blackwell science, ltd, Oxford 1998, Nicholson K, Webster J and Hay A.
Hämtad från "http://referensmetodik.folkhalsomyndigheten.se/index.php?title=Influensa_A,_B&oldid=13406"